2021胜瑞电子科技（上海）有限公司“4·22”较大生产经营性火灾事故
物 料：–
化学反应：阳极氧化
设 备：–
事故类型：火灾
环 节：–
地 点：胜瑞电子科技（上海）有限公司阳极氧化车间
人员伤亡：8人死亡
财产损失：3113.22万元
环境污染：–
调查报告：有
现场图片：有
现场视频：–
2021年4月22日13时25分左右，位于金山区林盛路171弄113号的胜瑞电子科技（上海）有限公司阳极氧化车间发生一起火灾事故，过火、烟熏面积约21000平方米，导致8人遇难（含2名消防救援人员）。
4月22日13时27分许，员工宁志龙（火灾第一发现人）在阳极氧化车间途经手动打样线南侧物流通道时，发现手动打样线与阳极1线之间的自动退镀线中间位置有明火，遂赶至西侧自动化上下挂区域通知在此处作业的人员“退镀线处起火了”。员工孙伟伟、李彬等人闻讯后，到附近消火栓箱处取灭火器、铺设消防水带出水，实施灭火，但发现火势较大，无法扑灭，便一边呼喊“着火了”，一边逃生疏散。期间，孙伟伟按下车间内手动报警按钮，并拨打119报警，为第一报警人。
13时29分许，设置在胜瑞公司南门门卫室的火灾自动报警控制主机报警，显示“1层南区手动按钮火警”；值班人员王丽敏随即用手机拍摄报警主机画面，并通过微信向环安部龙彬圣报告；龙彬圣接到报告后，赶到厂区启动了主厂房一楼、三楼排烟系统。期间，控制主机持续报警，但消防控制室值班人员王年普仅操作了控制主机的消音按钮，未将火灾自动报警控制主机由手动状态切换至自动状态，也未拨打119报警。13时45分，电工孟祥奇、甄博文切断了主厂房除应急照明外的各路电源。
同时，车间内各生产班组通过内部电话和口头告知等方式通知车间起火消息，人员开始陆续疏散。胜瑞公司员工唐波经过久奈公司作业人员的作业点，告知起火情况。监控录像显示，久奈公司4名人员未作出疏散反应，发现异常后仍在作业点附近徘徊，直至浓烟完全遮蔽监控探头。三楼断电、充烟后，4名被困人员通过对讲机向余向红求救。
13时30分许，市应急联动中心、市消防救援总队接到报警后，先后调集53个消防救援站、122辆消防车、970余名指战员赶赴现场处置。经过奋力扑救，于23日6时20分将火灾扑灭，疏散救助各类人员492人，堵截了火势向毗邻危险化学品仓库（储量106吨）、配电站、北侧办公区域以及起火建筑四楼蔓延。经检测，事故未造成环境污染等次生灾害。
火灾扑救期间，胜瑞公司确认492名企业员工全部疏散，无人员被困情况，14时6分，突然反馈有久奈公司4名作业人员被困在三楼，但具体位置不确定。现场消防指挥员先期派出2个搜救组分别从南一门、西一门进入三楼搜索救人，由于烟雾较浓，未能发现被困人员。14时55分许，现场指挥部再次派出由消防救援人员丰晨敏、汤伟佳、史经瑶组成的第3搜救组，由2名熟悉情况的企业人员戚朋涛、余向红引导，由西一门进入三楼搜索救人。15时5分，搜救组报告发现被困昏迷人员并要求增援。现场指挥部派出的第4搜救组随即进入内部增援，并与第3搜救组负责垫后沿途整理发光导向绳的史经瑶汇合。在此期间，现场情况突变，搜救路线附近楼板多处爆裂导致三楼烟热急剧增加，迫使史经瑶与第4搜救组人员只能沿原路返回，并于15时24分许撤离至地面，丰晨敏、汤伟佳、戚朋涛、余向红失联。现场指挥部立即派出多支救援小组搜救。23日5时5分，救援小组在三楼北侧中间偏东位置发现1名被困人员（戚朋涛）。6时5分，救援小组在三楼南侧中部搜索发现5名被困人员（余向红、张鹏、程东务、葛敏红、蔡厚行）。6时10分，救援小组在三楼北侧东部发现丰晨敏、汤伟佳。经现场确认，8人均无生命体征。
（图片来源网络）
（一）直接原因
经调查认定，事故的直接原因为作业人员黄春生在车间内违章吸烟，引燃周边杂物并扩大成灾。
（二）间接原因
1.胜瑞公司
（1）消防安全管理职责不明确、制度不落实。企业未依法设立消防安全责任人，未制定消防控制室管理制度；消防安全管理人员未履行工作职责，防火巡查流于形式；隐患排查制度不落实，日常检查存在弄虚作假现象；防火管理制度形同虚设，管理人员对员工违章吸烟问题失查漏管，车间内长期存在违章吸烟现象；火灾发生后，未按应急预案要求，切断了主厂房除应急照明外的各路电源，导致消防设施未能有效发挥作用。
（2）消防控制室工作人员严重失职。消防控制室未落实值班值守制度，仅有一名持证人员上岗；发生火灾时，值班人员未立即确认火灾，未拨打报警电话，未将火灾报警联动控制开关转入自动状态；消防控制室值班记录存在他人代签现象。
（3）保安服务承包合同内容违反相关规定。所签订的保安服务承包合同内容违反《消防控制室通用技术要求》（GB25596-2010），约定的消防控制室值班人员职责不符合相关规定。
（4）对外来作业人员失控漏管。未落实外来人员进厂作业制度，未按规定进行身份核实；未对外来人员开展必要的安全教育；作业期间未按公司管理规定落实人员陪同。
（5）对承包单位安全生产工作统一协调、管理不力。将生产经营项目发包给其他单位时，未与承包单位签订专门的安全生产管理协议，也未在合同中约定各自的安全生产管理职责。
2.久奈公司
未制定公司安全生产规章制度；聘用的临时人员冒用证件进入胜瑞公司作业；未对作业人员进行必要的安全生产教育和培训；未与发包方签订安全生产管理协议，也未在合同中约定各自的安全生产管理职责。
3.金海公司
所签订的保安服务承包合同条款违反《消防控制室通用技术要求》（GB25596-2010）；派驻值班人员严重失职，应急处置不当，造成火灾迅速扩大和蔓延。
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