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事故原因

（一）直接原因

综合调查询问、现场勘验、视频分析、实验验证以及技术鉴定，认定起火时间为11月16日6时30分许，火灾直接原因为二层井口浴室大更衣区0625号吊篮上方电机主供电线绝缘层与金属线卡接触部分破损短路，引燃下方吊篮内的可燃物所致。

 1、起火原因分析

一是起火区域吊篮电机供电线路未单独设负极，而是将顶部 的吊篮支架作为负极使用，电机主供电线未穿管保护，利用金属 线卡固定在负极支架上，造成了正负极仅有一层电线绝缘层相 隔 。二是电机主供电线与金属线卡在吊篮电机启动过程中发生机 械震动摩擦，长期运行导线绝缘层破损导致短路，产生的电弧火 花引燃吊篮包布及吊篮内放置物品。吊篮电机直流供电系统选用交流空气开关做保护，在断开直流电路时灭弧能力不足。

2、火灾蔓延原因分析

一是火灾发生时，部分吊篮自锁装置启动，吊篮卡在金属框 架上持续燃烧，进而引燃周边其它吊篮。二是吊篮所使用的包布、 中隔板及底板均为易燃、可燃材料，吊篮及更衣柜内有大量衣物、鞋、雨衣、氧气自救器等易燃、可燃、助燃物品，火灾荷载大。三是吊篮密集布置形成可燃物闷顶，热烟气层和楼板的高温辐射 导致吊篮包布、氧气自救器塑料外壳、衣物等易燃、可燃材料加 速分解，形成大面积快速燃烧。四是多个吊篮内的氧气自救器受 高温后导致钢瓶内高压纯氧泄漏喷射，助长火势燃烧蔓延。五是 建筑变形缝未按规定设置钢板及阻燃带，所填充的可燃物被引燃。

3、人员伤亡原因分析

一是企业改变建筑布局，将二层职工澡堂西侧淋浴区改为小 更衣区，同时在大更衣区的疏散过道上方增设了吊篮，整个区域  高密度设置吊篮1734个(参照相关国家标准2,结合现场实际 面积，测算最多允许设置724个),一方面增大火灾荷载， 一方 面燃烧坠落后阻碍逃生。二是企业增设、改造消防设施工程进展 缓慢，直至事发仍未验收并投入使用。起火时光电感烟火灾探测 器虽正常报警，但火灾报警控制器处于“手动”控制状态，火灾 声光报警器未能联动启动，应急广播未发挥预警功能。三是最先  发现火情的职工没有立即报警，在场人员或围观或洗澡更衣，没  有第一时间逃生自救，仅有个别员工使用了手提式灭火器进行灭 火，无法有效控制初期火情。四是大量可燃物燃烧产生高温浓烟， 含有一氧化碳、氰化氢、氮氧化物等毒性气体，缺氧窒息合并吸入有毒有害烟气是造成人员死亡的主要原因。

（二）间接原因

1、事故单位

（1）永聚煤业

①违法违规建设使用。建设工程未依法办理土地使用手续，未办理《建设用地规划许可证》、《建设工程规划许可证》擅自建设；除职工宿舍外，未依法办理包括联建楼在内的建设 工程消防设计审查、消防验收和备案抽查手续；联建楼投入使用后违规改造职工浴室，改变原有使用功能。②消防安全责任人190、管理人职责不实。永聚煤业法定代表人、矿长、实际负责人均未依法履行消防安全职责”。③安全风险防范意识不强。安全风险管理和事故隐患分级分类中缺少地面建筑消防安全内容，未认真开展地面建筑安全风险辨识，对超限额加装吊篮、浴室内违规存放矿灯和氧气自救器、调度室设在伸缩缝上、伸缩缝违规填充易燃材料，以及职工浴室易燃可燃多、火灾荷载大等危险因素未能辨识，从源头上埋下火灾隐患。④安全 管理制度不健全。未按规定针对地面区域建立消防设施器材维护管理、消防安全培训、日常巡查检查、灭火和疏散预案及演练等制度。⑤安全管理制度落实不到位。未按规定2执行消 防控制室24小时双人值班、持证上岗制度；企业内部安全管理制度不落实，对工人长期在浴室抽烟、违规将矿灯和氧气自救 器放置在吊篮内的行为失控漏管。⑥安全隐患排查整治不彻底。未有效开展联建楼、办公楼、食堂、宿舍等地面建筑安全隐 患排查治理，特别是对浴室长期存在的吊篮电线未穿管保护、直流供电系统选用交流空气开关做保护等隐患未排查治理，2021年以来，对消防救援机构3次检查发现的消防隐患整改工作不重视，部分问题未及时整改。⑦联建楼消防设施未保持完好有效。联建楼原设计每层有6个室内消火栓，但实际一层只有4个，二层只有3个，数量设置不符合规范要求。⑧未依法组织针对地面区域安排部署消防安全培训工作。 ⑨未依法开展应急救援和疏散逃生演练。未严格履行法定职责，组织开展针对性的应急救援和疏散逃生演练，企业应急救援能力不足，初期火灾处置不力、应急准备不到位。⑩竣工验收资料弄虚作假。2016年9月联建楼竣工验收资料造假，2020年6月伪造《吕梁 市行政审批服务管理局关于山西吕梁离石永聚煤业有限公司120万吨/年兼并重组整合项目消防设计审的函》。违反了《国家能 源局关于印发<煤矿建设项目竣工验收管理办法>(修订版)的通知》(国能发煤炭〔2019〕1号)第十六条”的规定。

（2）上级单位

东泰公司、永宁煤焦

对永聚煤业存在的非法占地、违规建设行为失管；对永聚煤业消防安全管理、员工消防安全教育培训、地面灭火和疏散预案编制、演练等消防安全主体责任落实情况监督管理不力，违反了《山西省生产经营单位主要负责人安全生产责任制规定》第十七条的规定。

2、其他相关单位

（1）长治市陈熙吊篮开发有限公司

2013年9月4日，永聚煤业与陈熙吊篮公司签订的技术协议中明确“电线穿阻燃 PVC管敷设”。实际电线接头采用简单的绞接方式，未穿管保护，违反了《国家电气设备安全技术规范》(GB19519-2009)¹2I² 和《消防法》第二十七条2的规定。临 时聘用未经安全教育培训的社会人员施工安装，缺少施工现场组织管理，违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十一条的规定

（2）山西省煤炭建设监理有限公司

该公司临时聘用社会人员作为永聚煤业土建项目监理人员，且项目总监无国家注册监理工程师资质，日常监理履职不到位，违反了《建设工程监理规范(GB50319-2013)² 的规定。

（3）吕梁亨业建筑工程有限公司

该公司无消防施工安装资质，将建筑安装资质借予施工负责 人闫林虎承揽永聚煤业消防设施改造工程，违反了《建设工程质 量管理条例》第二十五条29|、《建筑业企业资质管理规定》第二十三条20的规定。

（4）山西天石认证咨询有限公司

2015年，该公司违法为永聚煤业90万吨/年矿井兼并重组整合项目验收资料造假。因其违法行为超过追溯期，依法不予追溯。

宋四清、古卫东施工队为临时组建的工队，该项目施工结束后已解散。公安部门赴宋四清、古卫东原籍调查，未找到本人。