物 料：–
化学反应：–
设 备：–
事故类型：生产安全责任事故
环 节：–
地 点：山西晋城
人员伤亡：4人死亡
财产损失：直接经济损失876.12万元
环境污染：–
调查报告：有
现场图片：有
现场视频：–
1月27日0时50分左右，蔡小雷等6人陆续到达ZF1212巷。进入工作面后，蔡小雷看到工作面迎头煤体破碎，需要维护，就安排现场人员维护顶板、准备支护材料。期间，安全员郭树芳、瓦检员郜晋胜先后来到工作面进行现场安全监督和瓦斯检查。凌晨3时左右，侯伟华、段雷刚从巷口搬运材料至工作面迎头，见到蔡小雷、陈卫堆、刘学文3人正在迎头左帮底部的矸上打放炮眼，段雷刚就开始配合清理工作面底板上的浮煤浮渣，侯伟华开始用背板背顶、对迎头附近的棚梁支护加固。期间，开拓队0点班跟班队干张长买进入工作面检查，约 30 分钟后离开ZF1212 掘进工作面去了 ZF1202 掘进工作面。
3 时 30 分左右，平创亮配合把放炮母线拉开、摆顺，做好了放炮前母线的铺设准备。蔡小雷担心放炮后顶板破碎，不好上棚梁，就在放炮前安排人员用前探梁把棚梁托住。在做好放炮前的准备工作后，工作面现场人员全部撤到了回风联络巷口警戒线之外，等待放炮。放炮后，蔡小雷安排平创亮在巷口一部煤溜机头开煤溜，其余 5 人进入工作面（不含安全员）。到达迎头后，蔡小雷安排侯伟华去二部煤溜机头（距离迎头约 20m）开煤溜，其他几人在迎头清煤清矸、安装溜槽。凌晨 4 时 30 分左右，在工作面浮煤浮渣基本清理完毕后，二部煤溜出现故障，侯伟华通过信号装置喊话让平创亮拿两条螺丝进工作面。随后，蔡小雷安排平创亮和段雷刚到巷口运长背板。
凌晨 4 时 37 分左右，郜晋胜到工作面巡检，走到二部煤溜机头向里 5-6m 处同坐在探水钻机旁的郭树芳说话，工作面迎头蔡小雷、刘学文、陈卫堆 3 人在维护顶板。大约 1 分钟后，郜晋胜听到陈卫堆说：“顶上怎么流开水了！”，紧接着就听见“咚”的一声巨响，郜晋胜看到第一架棚已经倾斜，他扭头就往外跑，侯伟华跑在他前面。两人向外跑的过程中，间断性地听到“咚”“咚”“咚”的沉闷巨响，同时感觉到有气流在背后推着，并伴有臭鸡蛋味。侯伟华、郜晋胜跑到北翼运输大巷 10 号联络巷时，看到两个排水工，就赶紧通知他们往外撤。凌晨 4 时 45 分左右，郜晋胜跑到 ZF1202 巷口，立即打电话向调度室进行了汇报。
随后，调度室通知了井下人员撤离，并组织开展现场救援。经人数清点，开拓队蔡小雷、刘学文、陈卫堆及安全员郭树芳 4人被困井下。
经紧张有序的抢险救援，于 1 月 29 日 6 时 30 分左右，在北翼运输巷与 ZF1212 巷交叉口机头位置，发现第一名遇难人员（陈卫堆）；于 1 月 29 日 10 时 20 分左右，在 ZF1212 巷回风绕道风门处发现第二名遇难人员（郭树芳）；于 1 月 30 日 15 时 15 分左右，在 ZF1212 巷约 40m 处发现第三名遇难人员（蔡小雷）；于 1 月 31 日 17 时 32 分左右，在 ZF1212 巷约 70m 处发现第四名遇难人员（刘学文）。4 名遇难人员全部升井后，现场抢险救援工作结束。
（一）直接原因
经综合分析认定：莒山煤矿在未消除复采区域水害事故隐患的情况下安排掘进 ZF1212 巷，超前钻探（长探）违反《煤矿安全规程》，逐班探测（短探）违反作业规程，前方积水未探明，危险掘进，受老空水的长期浸泡和放炮对围岩（煤）的破坏，并叠加采场应力与水压力耦合的影响，3#煤上部老空积水突破厚度有限的煤壁瞬间溃入工作面，造成 4 人遇难，是本起事故的直接原因。
（二）间接原因
1、莒山煤矿重生产，轻安全。违反兰花科创《综采放顶煤工作面管理办法》规定，在 ZF121 放顶煤工作面开采设计未批复，周边采空积水未疏放干净、隐患未消除的情况下提前开掘 ZF1211 巷、ZF1212 巷。
2、莒山煤矿防治水工作责任层层悬空，管理混乱。违反《煤矿防治水细则》第四十八条第（一）项规定，擅自将探放水钻孔超前距确定为 10m；防治水制度不落实，探水钻孔钻探、验收、移交工作未按要求执行；未认真进行物探，物探报告造假，探放水弄虚作假；长探不到位、短探不落实。
3、 莒山煤矿隐患排查流于形式，现场安全监督形同虚设。未按《中华人民共和国安全生产法》第四十一条规定，对辨识出的水害重大风险未采取相应管控措施，安全隐患大排查流于形式，现场安全管理混乱。工业视频未有效利用，探放水相关制度及作业规程在现场得不到有效落实，现场安全监督形同虚设。
4、兰花集团企业主体责任不落实，疏于管理。2022 年 7 月1 日将日常安全管理责任委托给兰花科创后，日常疏于安全监督管理；总工程师对莒山煤矿的复采防治水工作未引起足够重视，包矿领导到矿检查期间也未发现莒山煤矿防治水工作造假的情况。
5、兰花科创安全管理不到位，日常安全监督检查不严不细。自 2022 年 7 月 1 日受委托对莒山煤矿进行安全监管后，安全管理不到位，日常安全监督检查不认真、不仔细，未发现 ZF121 放顶煤工作面未批先掘以及探放水方面存在的诸多问题
6、中介机构技术服务不到位，出具严重失实的水文地质相关报告。地质勘查机构编制报告过程中不深入现场实地勘察，在工程量不足的情况下出具结论严重失实的水文地质相关报告，报告评审专家把关不严。
7、地方安全监管部门贯彻落实省市有关安全生产方针、政策及规定不力。日常安全检查不严、不细、不全面，未发现莒山煤矿探放水方面存在的诸多问题。
获取调查报告全文：3EHS安全山
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