【事故档案】广西太阳纸业有限公司“6·3” 硫化氢中毒一般事故
物 料：–
化学反应：–
设 备：–
事故类型：中毒
环 节：检维修作业
地 点：广西太阳纸业有限公司
人员伤亡：2人受伤
财产损失：直接经济损失约22万元人民币
环境污染：–
调查报告：有
现场图片：有
现场视频：–
2022年6月2日23:00，曲阜市润通物流有限公司司机吕某像往常一样独自运载一车芒硝到广西太阳纸业有限公司化学浆车间地坑泵房，在广西太阳纸业有限公司化学浆车间中班生产班长白某的全程监督下通过地坑泵房外连接的管道将一整车约30吨的芒硝陆续卸入地坑泵房内的地坑。根据作业流程，向地坑泵房内的地坑卸芒硝和通过地坑泵房的地坑泵向化学浆车间收集槽输送地坑内的工业废液（成分为化学浆车间蒸发工段废水和芒硝）是同步进行的，直到卸完芒硝后地坑液位仍保持在整个地坑容积的30%以下才完成全部作业。23:00，白某指示广西太阳纸业有限公司蒸发工段中班主控王某打开地坑泵开始抽取地坑泵房内的废液，6月3日0：00，芒硝全部卸完，地坑泵继续抽取废液，在此期间现场未发现异常情况，地坑液位显示正常，地坑泵也运行正常。吕某卸完一车芒硝后就离开了广西太阳纸业有限公司，白某和王某也在卸完芒硝后正常交接班下班，此时地坑液位仍未到达30%以下，地坑泵仍在继续运行。
6月3日4:03，广西太阳纸业有限公司化学浆车间蒸发工段晚班主控步士峰在主控室看到地坑泵液位异常没有继续下降，怀疑是地坑泵堵住了便于4:06向广西太阳纸业有限公司化学浆车间主任闫举报告了地坑泵的异常情况。4:10闫举指示步士峰将泵停止，并打电话给山东神州通安装工程有限公司的当班维修班长王某，告知其地坑泵出现异常让王某到现场查看情况，王某挂断电话后让同为山东神州通安装工程有限公司的当班维修工许某和他一同到现场进行检维修作业。4:30，许某在未开具有限空间作业票证、未进行有毒气体检测、未穿戴防毒面具和正压式呼吸器等劳动防护用品和现场监护人员、应急救援人员等未到达现场的情况下自行进入地坑泵房巡检设备，除观察到地坑泵堵塞外未发现其他异常。4:31，许某走出地坑泵房，王某同样在无防护、无检测和无监护的情况下进入地坑泵房继续巡检设备，许某在地坑泵房门外等待。王某走进地坑泵房后，打开真空罐顶部排气阀，向内注水，罐体内液体通过罐体底部管道反流至地坑内，水流搅动地坑底部污泥，地坑内污水溢流至地面同时释放出硫化氢气体，王某吸入硫化氢并中毒晕倒，许某发现后急于救援再次进入地坑泵房对王某进行施救。当许。许某将王某拖到地坑泵房门口时，许某也因吸入硫化氢中毒晕倒。4:35，广西太阳纸业有限公司当班巡检工刘某在巡检到地坑泵房附近时发现晕倒的王某和许某2人，并打电话给闫某报告事故情况。4:37，闫某到达现场后拨打了120，并将事故情况报告广西太阳纸业有限公司安全员冯某和化学浆车间安全主管闫某，冯某和闫某随后也到达现场，冯某于4:54向北海市铁山港区应急管理局报告事故情况。随后，2辆救护车到达事故现场，救援人员把王某、许某分别抬上救护车辆，送至北海市人民医院救治。事故共造成2人受伤。
接到现场巡检工刘某电话报告后，业主单位化学浆车间主任闫某第一时间启动应急救援程序，拨打120急救电话，会同业主单位安全员冯某、化学浆车间安全主管闫某一起将2名伤者抬至救护车上送至北海市人民医院救治，业主单位立即安排专人对事故区域进行隔离、警戒，并保护好事故现场。伤者许某伤势较轻经住院一周后康复出院，伤者王某伤势较重后转至南宁市广西医科大学第一附属医院继续住院治疗。接到事故报告后，区应急管理局、区公安分局、兴港镇政府等有关人员立即赶赴事故现场开展事故勘察和指导事故善后工作。
(图片来源:事故调查报告）
（一）事故直接原因
山东神州通安装工程有限公司维修工王某和许某安全意识淡薄，违反有限作业规定，在未开具有限空间作业票证、未进行气体检测、未穿戴防毒面具和正压式呼吸器等劳动防护用品和现场监护人员、应急救援人员等未到达现场的情况下私自进入有限空间地坑泵房内进行作业，是造成此次事故的直接原因。
（二）事故间接原因
安装工程有限公司安全生产主体责任履行不到位，作业现场管理缺失。一是山东神州通安装工程有限公司驻广西太阳纸业有限公司项目负责人未对涉事区域开展安全生产检查工作，未开展有限空间安全生产检查工作，未将有限空间安全教育培训纳入公司年度安全生产教育和培训计划，未制定本单位有限空间操作规程和应急救援预案，未开展有限空间应急救援演练；二是未配备专职安全员、作业现场负责人员、监护人员及应急救援人员到现场履职，未能制止并纠正作业人员违反有限空间操作规程的行为；三是安全培训教育不到位，未按照要求对作业人员实施有限空间安全培训教育，未督促作业人员严格执行有限空间操作规程和安全技术交底，是造成此次事故的间接原因。
（以上内容整理自广西省应急管理厅发布的《广西太阳纸业有限公司“6·3” 硫化氢中毒一般事故调查报告》）
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