【事故档案】上海临港汉邦科技公司“9·14”中效 净化箱较大爆炸事故

03

事故原因

（一）事故直接原因

作业人员更换滤芯时未按规定佩戴口罩、眼罩、防护性衣帽及手套等劳动防护用品，违反操作规程对充满铝镁粉尘的滤芯加水导致爆炸。

事故相关原因分析。事发当日上午，作业人员在更换滤芯前，未落实静置 1 天的要求；滤芯更换过程中使用水对铝合金粉末湿化，产生的可燃气体引发的明火（爆燃）熄灭后，湿化的铝合金粉末持续处于异常状态（放热或阴燃）；事故发生时，作业人员再次使用水对铝合金粉末湿化，导致反应加剧，引起残余铝合金粉尘发生燃爆与迸射，继而引发氢气、空气、铝镁粉尘组成的爆炸性混合物发生剧烈爆炸。相关分析如下：一是两次爆炸时均产生明显的光和热，结合车间现场情况，可以排除物理爆炸、爆炸物爆炸和化学反应热失控爆炸。二是标识为 ZYHL-2 的铝合金粉末颗粒直径为 15-53 微米 ，主要成分是铝和镁。三是上海化工院检测有限公司对现场提取的涉事设备内残留的粉末样品进行检测，样品遇水会持续产生大量氢气。且当水含量达到一定比例时，样品“分解放热量很大，潜在爆炸危险性很高”。四是监控视频显示，两次爆炸发生前，现场均有作业人员违反《中型设备外置净化箱滤芯更换执行表》中“若发现净化箱中有铝合金粉末，勿直接加水”的操作要求，对滤筒内的铝合金粉末加水湿化；滤芯更换现场除周童外，其余人员均未按《HBDE500作业指导书》的要求“穿戴防火安全服装”。

（二）事故暴露出的问题

1.安全生产责任制度不落实。企业主要负责人组织制定的各部门安全生产职责无针对性、流于形式。安全管理部门对作业人员的日常安全教育及风险告知实际均以口头教育方式进行，未能教育和督促从业人员严格执行安全生产操作规程，更换除尘器滤芯作业现场安全管控措施未落实。

2.安全教育培训缺失。对事故车间主管、作业人员未开展安全教育培训，未掌握岗位操作规范及粉尘爆炸防控措施，员工对岗位风险认识不足；外来入厂参观学习人员未进行相关安全教育培训。

3.对新工艺新材料安全风险辨识不足。企业生产设备、材料多处于研发及实验阶段，在更换打印材料后，未了解、掌握其安全技术特征，开展安全风险评估不全面；对上午发生的闪爆情况没有分析原因，吸取教训。

获取调查报告全文：3EHS安全山