【事故档案】朝阳三里屯北京星远福源电力设备安装有限公司“1·18”一般坍塌事故

03

事故原因

综合相关调查结论，认定本起事故直接原因是：田某军在管槽内违章作业时，上方土方突发坍塌将其掩埋，加之现场人员未采取科学救援措施，最终导致田某军死亡。

（一）直接原因

经检测鉴定，坍塌处上方的土壤状况为圆砾。田某军在管槽内进行挖掘和拼管作业时，未按照技术要求将施工步距控制在0.25 米范围内，未采取支护或固壁措施，致使有约 1.6米长度的管槽内壁无支护，且管槽上方土壤状况由粉质黏土转为圆砾，圆砾的黏聚力和摩擦力不足，无法支撑土层重量，导致突发坍塌将田某军掩埋。在田某军被掩埋后，现场人员未按应急预案要求开展救援工作，致使田某军未得到科学救援，最终导致其死亡。

（二）其他可能因素排除

公安机关结合现场勘查、尸检报告等情况，排除人为故意刑事案件嫌疑。

（三）间接原因

1.违规组织施工。隆祥公司在停工期间擅自组织工人入场施工，在明知施工现场存在坍塌隐患的情况下，强令田某军进入管槽内冒险作业，且未设置专职安全生产管理人员，未采取支护或固壁措施。

2.施工现场安全管理混乱。星远公司对施工现场安全管理工作失管失查，未派遣具有相应执业资格人员担任项目负责人；未派遣施工现场安全生产管理人员；未开展隐患排查治理工作，未消除违规施工造成的生产安全事故隐患。

3.安全教育培训不到位。星远公司、隆祥公司未教育和督促作业人员严格执行施工现场的安全生产规章制度和安全操作规程，致使田某军安全意识淡薄，掘进深度远超安全距离，导致坍塌。

获取调查报告全文：3EHS安全山