【事故档案】江西九江中科合臣光气泄漏致10人中毒事故

03

事故原因

（一）直接原因

配料釜在超温的情况下，回收的二甲苯存在水杨酰胺使得固体光气分解加剧,产生的光气通过开启的放空阀直接进入大气中，造成中毒事故。（详情见附件3：技术鉴定报告）
（二）间接原因
1.江西中科合臣公司和江西同泰公司生产未经许可的产品。江西中科合臣公司安全生产许可的产品为嘧啶呋喃酮，但多次组织生产未经许可的嘧菌酯和5-硝基间苯二甲酸二甲酯产品，属于违法生产行为；江西同泰公司在未取得安全生产许可证的情况下租用江西中科合臣公司车间及设备生产水杨腈，属于违法生产行为。
2.江西中科合臣公司违法出租生产场所和设备。江西中科合臣公司在明知江西同泰公司不具备安全生产条件和相应安全生产资质的情况下，将生产车间及设备租赁其进行违法生产。
3.江西中科合臣公司因违法组织生产，未详细告知作业人员生产原料及生产工艺会产生的危险因素，且为了规避监管部门检查，致使与生产工艺相应的安全生产规章制度和安全操作规程落实不到位。
（1）公司对从业人员未按照规定进行安全培训，仅以口头交代代替工艺、技术、应急处置等培训。
（2）5-硝基间苯二甲酸二甲酯的生产涉及硝化工艺、水杨腈生产涉及光气化工艺，而公司不敢向安监部门报名参加培训取证，致使作业人员均未取得特种作业的相关资质。
（3）未按照《光气及光气化产品生产安全规程》（GB19041-2003）的要求编制安全技术规程及安全操作规程。
（4）作业人员在作业时未按照规定穿戴防毒面罩、防护服、防护手套及防护靴，公司安全管理人员未及时进行检查和纠正违章行为，导致作业人员吸入光气中毒

获取调查报告全文：3EHS安全山