【事故档案】富源县鑫帝矿业有限公司“5·9”生产安全责任事故

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事故原因

（一）直接原因

煤矿使用双速绞车配合导向轮回撤111103综采工作面液压支架，在回撤73#支架时，悬挂导向轮的支护锚索断裂，绞车钢丝绳及导向轮回弹，击中违章站在绳道内的作业人员。

（二）间接原因

1.现场管理不到位。一是未按措施施工。综采队未按《111103综采工作面设备拆除专项安全技术措施》组织回撤作业，跟班副队长夏某兵违章指挥拆除本应作为回撤掩护的74#、75#液压支架，并在无回撤掩护支架的情况下回撤73#支架。二是未安排专职安全管理人员或专职安全员对111103综采工作面回撤设备的重点环节进行现场盯守，带班矿领导、巡回安全员未优先到工作面回撤设备的高风险作业点检查，未及时发现并制止现场不按措施要求拆除综采液压支架的违章行为，未及时纠正作业人员在绞车钢丝绳绳道内指挥、作业、观察的习惯性违章行为。三是111103综采工作面收尾末采期间顶板支护不到位，74#、75#液压支架拆除以及73#液压支架卸压后，顶板不同程度的随之垮落。

2.安全管理有漏洞。一是矿领导带班下井制度落实不到位，煤矿董事长、实际控制人黄某根，法定代表人陈某平不履行主要负责人带班下井职责，设置3名安全副总工程师专职负责井下带班工作。二是双重预防机制落实不到位。煤矿未在111103综采工作面回撤前对现场作业环境、作业环节开展全方位的风险辨识和隐患排查，未辨识出综采工作面回撤设备期间由于导向轮悬挂点锚索断裂导致绞车钢丝绳伤人的安全风险，对过去其他地点施工过程中曾发生过拉断锚索的情况重视不够，未对111103综采工作面开展机电运输安全检查。三是煤矿未落实“无视频监控不作业”要求，111103综采工作面回撤作业现场未安装视频监控，未按要求开展视频反“三违”。

3.技术管理有差距。一是措施内容不全面、针对性不强。煤矿编制的《111103综采工作面设备拆除专项安全技术措施》无导向轮安设位置、方式及其与回撤支架的距离、水平和垂直方向夹角，无回撤支架绞车信号打点位置及其与支架、绳道、导向轮之间的位置关系，无绞车运行时绳道内严禁有人或绳道内有人时严禁启动绞车等相关内容。二是跟踪督促措施落实不到位。煤矿未适时组织对专项措施的执行情况开展监督检查，编制的安全技术措施形同虚设。

4.安全教育培训不到位。一是《111103综采工作面设备拆除专项安全技术措施》学习宣贯不全面、不彻底，部分带班领导不掌握回撤流程和回撤方法，事故当班部分作业人员未参加专项措施学习，不清楚措施的相关规定。二是职工安全培训效果差，部分从业人员安全意识淡薄，不了解作业地点危险因素及防范措施，在多人处于绳道包围范围内就指挥发送信号，信号工未确认绳道内是否有人员的情况下就打点启动绞车，职工自保互保意识淡漠。三是综采队3名管理人员均未取得安全管理人员考核合格证，无证上岗。

5.属地监管责任落实有差距。富源县能源局贯彻落实《国家矿山安监局云南局云南省能源局关于加强煤矿机电运输安全管理工作的通知》（矿安云〔2024〕27号）有差距，竹园镇督促检查能源所、驻矿安全监管组认真履职有差距。竹园镇能源所对阿形煤矿编制的安全技术措施备案审查不严不细，未认真指导督促煤矿加强安全培训、技术管理和现场管理，驻矿安全监管组在日常入井监管过程中，发现从业人员在运行钢丝绳绳道内的违章行为虽给予了及时制止，但未紧盯不放并延伸叮嘱其他班组，未将井下发现的违章行为录入文书并对区队和煤矿提出明确具体的要求。

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