1. 错把氯酸钠当成次氯酸钠，一死一伤
2. 从氯酸钠的“三重身份”看穗福纺织的管理漏洞
经过调查，事故发生的原因水落石出：康祥钊因为不清楚氯酸钠和次氯酸钠有什么区别，以为二者是同一个物质，于是决定自己向料桶内补充相关物料，结果又因为搞错了料桶，将氯酸钠加入了脱色剂料桶中，而脱色剂的主要成分为双氰胺甲醛，是一种有机物，二者混合后，易形成了易爆混合物
一开始的褐色沉淀并未引发爆炸，经推测，可能是由于当时环境温度过低，结晶内含有部分水分，最终使得其并未形成易爆结晶体，因此在康某铲动结晶的时候，并没有发生什么异常情况。
时间来到夏季，温度上升，再加上物品被废弃在空旷空地上，该结晶内所含水分会蒸发流失，最终形成易爆结晶体。最终，当三名工人来到空地上时，一脚踩在装有混易爆结晶体的袋子上面，外部撞击使易爆结晶体发生剧烈的氧化反应，发生爆炸。
从整个事故的发展来看，发生悲剧的根本原因，是该企业存在致命的管理漏洞，尤其是在化学品储存、使用、废弃等关键环节上，该企业不仅未对危险化学品的出入库建立有关台账，也没有严格规定出入库的流程，更未按规定向有关部门报备，最终使得康某擅自使用氯酸钠造成悲剧。
同时，公司对员工还缺乏相关的化学知识培训、专业操作培训，领班康某居然分不清氯酸钠和次氯酸钠，后续对于而且整个终沉池环节缺乏关键辨识信息，就连料桶上也缺乏内容物信息，从下图可以看出，一号桶和二号桶一模一样，桶身上一片白净，无相关提示信息，这也是康某后来加错料桶的客观因素之一。
那么，氯酸钠是什么？它有哪些特殊的管理要求？
氯酸钠的第二个身份，是火灾危险性类别为甲类的物质。
表2-1 储存物品的火灾危险性分类（来源：GB 50016）
| 储存物品的火灾危险性类别 | 储存物品的火灾危险性特征 |
| 甲 | 1．闪点小于28℃的液体 2．爆炸下限小于10%的气体，受到水或空气中水蒸气的作用能产生爆炸下限小于10%气体的固体物质 3．常温下能自行分解或在空气中氧化能导致迅速自燃或爆炸的物质 4．常温下受到水或空气中水蒸气的作用，能产生可燃气体并引起燃烧或爆炸的物质 5．遇酸、受热、撞击、摩擦以及遇有机物或硫磺等易燃的无机物，极易引起燃烧或爆炸的强氧化剂 6．受撞击、摩擦或与氧化剂、有机物接触时能引起燃烧或爆炸的物质 |
| 储存物品的火灾危险性类别 | 储存物品的火灾危险性特征 |
| 甲 | 1.己烷，戊烷，环戊烷，石脑油，二硫化碳，苯、甲苯，甲醇、乙醇，乙醚，蚁酸甲脂、醋酸甲脂、硝酸乙脂，汽油，丙酮，丙烯，酒精度为38度及以上的白酒 2.乙炔，氢，甲烷，环氧乙烷，水煤气，液化石油气，乙烯、丙烯、丁二烯，硫化氢，氯乙烯，电石，碳化铝 3.硝化棉，硝化纤维胶片，喷漆棉，火胶棉，赛璐珞棉，黄磷 4.金属钾、钠、锂、钙、锶，氢化锂、氢化钠，四氢化锂铝 5.氯酸钾、氯酸钠，过氧化钾、过氧化钠，硝酸铵 6.赤磷，五硫化二磷，三硫化二磷 |
事故中所提及的“清水仓库”，即为用清水房改造的仓库，因为没有仓库实地图，目前我们无法具体判断其建设指标，但是在《调查报告》中提及“穗福纺织公司购买氯酸钠后将其存放在不具备安全储存条件的清水仓库”，可以推测所谓的清水仓库不符合甲类仓库标准。
根据通则要求，危险化学品入库时，应配备安全技术说明书和安全标签，但是这批氯酸钠并没有配备相应材料，这也使得康某根本不了解氯酸钠的危险性，对其随意使用。
根据通则要求，危险化学品必须要在出库前进行账货核对，记录提货人员信息，且确保包装、标签及标志正确完好，但是康某不仅可以随意取用仓库钥匙，甚至趁人不在就擅自取用氯酸钠，还在后面将氯酸钠分装到其他包装的袋子里，出库作业存在重大问题。
以上标准均为国家强制标准，需要严格执行。与之相呼应的是国务院第591号令，即新修订的《危险化学品安全管理条例》，穗福纺织的许多行为同时也违反了相关法规。
第十三条 生产、储存危险化学品的单位，应当对其铺设的危险化学品管道设置明显标志，并对危险化学品管道定期检查、检测。
第二十四条 危险化学品应当储存在专用仓库、专用场地或者专用储存室（以下统称专用仓库）内，并由专人负责管理；剧毒化学品以及储存数量构成重大危险源的其他危险化学品，应当在专用仓库内单独存放，并实行双人收发、双人保管制度。
第四十二条 剧毒化学品、易制爆危险化学品的销售企业、购买单位应当在销售、购买后5日内，将所销售、购买的剧毒化学品、易制爆危险化学品的品种、数量以及流向信息报所在地县级人民政府公安机关备案，并输入计算机系统。
《危险化学品安全管理条例》
3. 基于安全分析模型进行的致因分析
现代事故致因理论指出，人的不安全行为和物的不安全状态是导致事故发生的直接因素，而导致事故发生的根本原因是组织的管理漏洞和缺失。这句话并非无妄的论断，而是一次次事故总结的结果，因为如果组织管理到位，可以及时调整人的行为与物的状态，最大程度上减少意外发生的概率。
根据该模型的原因层次，我们可以建立如下分析表格（以时间发展顺序安排）：
4. 事故总结与反思
回看整起事故，穗福纺织的粗放式管理是导致整起事故发生的根本原因。我们必须要承认的是，即使是在2023年，这种事情仍然屡见不鲜——小作坊为了追求更低的经营成本、更高的利润转化，而放弃一部分“安全成本”。
从“被动安全”到“我要安全”的转变仍然需要很长的一段路。
“逐利”是企业诞生的终极目标，因为企业就是以盈利为目的的。然而利益有短有长，很多时候，安全是长期利益，而利润是短期利益。很多时候，企业及其管理者会更加注重短期利益，而选择性地无视一些隐患。比如这件事故一开始，两家公司进行违规交易。欣汇公司不可能不知道有备案规定，但是为了吃中间的利润差，于是进行了违规交易，穗福纺织也用低价买到氯酸钠，自然不愿意声张。
既然是违规交易，那自然上不了台面，所以票据方面就缺失了，后续的一系列管理都出了问题。比如，危险化学品出入库都需要账货核对，但一开就没有入账，如何进行核对？就算进行了入库登记，从后面康某的操作来看，基本也是走走形式，因为康某要拿氯酸钠，就自己拿了钥匙进去了，所谓的建立台账、信息登记、账货核对等更是基本没有。对于易制爆化学如此重要的东西，少了150kg，小半年居然都无人发现，其管理粗放程度可见一斑。
需要承认的是，中国在工业方面是一个后发国家，虽然我们已经取得了举世瞩目的工业成就，但是在安全方面，还未真正走完一百年，比起许多工业先发国家，在安全制度建设、安全文化建设上，还有很多不足，这就更需要政府部门的指导和监管。
过去10年里，有关部门在安全方面确实下了大力气，出台各种制度、标准、规范、机制，马上《危险化学品安全法》也要进入立法程序了；还有类似“四不两直”“回头看”的检查机制。看得出来，有关部门希望通过这套“配方”，建立一套动态结合的安全管理体制。
但是安全并不是吃了药就能立刻见效的病人，它更像是手中之沙，指缝间略有缝隙，就会悄然流逝。
有的行业是金手银手，虽然有漏洞，但却十分赚钱，故让人不忍心“纠正”，就算出现沙子减少，也只能睁一只眼闭一只眼，略略添上就行；金手有时出了大事，被重点点名监管，多多检查就是。
有的行业是铜手铁手，能够带来经济效益，不过出事的概率比起高风险行业低了不少，接触的物质虽然有一定危险性，但是数量不太多，所以平时也疏于检查，或者不按照危险化学品经营企业的高标准来检查，如果真的出了事情，按规定处理就是了。
