【事故档案】浙江嘉吉化工工程有限公司“9·21”物流装车事故

03

事故原因

（一）直接原因

1、随车吊钢丝绳断裂导致叉车坠落倾倒，顶棚框架压在胡长辉后背和左腿上，造成其受伤，送医后抢救无效死亡。

2、钢丝绳断裂原因分析

现场勘查情况：吊钩钢丝绳固定夹外露端可见60毫米的拉出痕迹。伸缩臂末端静滑轮支架弯曲，可见明显新鲜碰撞痕迹。吊钩支架顶部呈现碰撞痕迹，平面支架外侧左前角弯曲，根部呈现折断裂痕，旧断痕长度约24毫米，新断口长度6毫米。起吊高度核算：现场需要的起升高度=车厢立柱高度2.9米+叉车高度2.09米+吊挂起重物钢丝绳的垂直高度0.9米=5.89米，现场需要的起升高度5.89米>目前工况下随车吊能够提供的起升高度5.8米，由此推断，随车吊起吊时起升高度不足，导致随车吊顶杆。钢丝绳破断拉力分析：根据GB/T 6067-2010 《起重机械安全规程》及规范JGJ33-2021《建筑机械使用安全技术规程》的规定，牵引钢丝绳的安全系数应不小于5。选用的牵引钢丝绳型号为18*7,直径11毫米，公称抗拉强度1570MPa,由规范GB 8918-2006《重要用途钢丝绳》查得最小破断拉力为70.1KN。叉车及起重设备总重为4397kg,则4.397×1.1×9.8×5÷4=59.25KN<70.1KN,故使用的牵引钢丝绳满足要求。综上所述，钢丝绳断裂的直接原因是在叉车提升时，吊钩顶部与静滑轮支架接触碰撞，致使吊钩不能继续提升，吊车卷扬机继续提供拉力，导致钢丝绳过载断裂。

（二）间接原因

1、王某波违规作业，在无持证起重指挥人员情况下吊装；违反操作规程，在吊装过程中未确认吊装高度，操作不当，吊钩顶杆导致钢丝绳过载断裂，叉车坠落；违反随车吊使用说明书第10条“随车吊起重臂左右旋转角度不得超过45度”的规定，现场实际勘测吊装时已旋转至135度。

2、王某兵违反《建筑施工起重吊装工程安全技术规范》(JGJ276-2012)第3.0.2条款“起重机操作人员、起重信号工、司索工等特种作业人员必须持特种作业资格证书上岗”规定，指挥吊装作业；在未办理作业票情况下违规组织作业。

3、胡某辉安全意识淡薄，违规站位，吊装作业时处于起吊设备倾倒半径范围内

4、沂源公司对起重设备操作人员劳动纪律、作业安全培训不到位，王某波擅自违章作业，导致事故发生

5、浙江嘉吉对作业现场安全管理不到位，未教育和督促作业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程。

获取调查报告全文：3EHS安全山