物 料：–
化学反应：–
设 备：–
事故类型：火灾
环 节：外委检维修工程施工
地 点：凌源市众泰供热有限公司凌北热源厂
人员伤亡：5人死亡、5人受伤
财产损失：直接经济损1103.76万元
环境污染：–
调查报告：有
现场图片：有
现场视频：–
9 月 16 日，东昇公司赵彪采购的制作风烟道的钢材等施工原材料进场。9 月 17 日，赵彪带领杨冬林按照施工图确认现场后，杨冬林带领唐金刚、田福、李连印、葛士君割、焊湿电除尘器的风烟道。
9 月 21 日，张振山作业队进场进行防腐工程施工。先由施工人员从烟囱外爬梯攀爬至烟囱顶部（距地面约 100 余米），将2 组电动吊篮的钢丝绳、保护绳栓固在烟囱内壁上，再由作业平台上的施工人员组装好电动吊篮，每个吊篮均有两个小卷扬机，施工人员在吊篮内的控制箱上操作吊篮升降，凌北热源厂委派电工将 380v 电源线接到作业平台上作为吊篮用电。因水平烟道顶棚腐蚀严重，赵国华要求吴平组织人员进行修复，吴平又临时雇用了齐国臣等 3 名力工和 2 名瓦工在水平烟道内修复顶棚。
9 月 28 日，杨冬林、田福等人开始在湿电除尘器上方切割风烟道。5
9 月 29 日 7 时，3 支施工队伍人员陆续进入现场施工。杨冬林安排人焊接湿电除尘器东侧风烟道后，带领田福继续在湿电除尘器北侧切割拆除旧风烟道。
10 时许，张振山作业队 4 人使用 2 组吊篮在据地面 60 米处实施烟囱内壁打磨作业，3 人在引风机厂房顶部平台辅助上料；齐国臣作业队等 5 人在水平烟道内抹顶棚。杨冬林、田福切割产生的高温熔融焊渣掉落至湿电除尘器底部将湿电除尘器内部引燃。随着湿电除尘器火势不断加大，火焰和大量高温有毒烟气沿着风烟道、水平烟道进入烟囱内，将电动吊篮供电系统烧断，烟囱内实施打磨作业的 4 名人员被困。引风机厂房顶部平台上的施工人员发现起火后，就和正好到施工现场查看的王晓明（男，吴平男友，受吴平委托到施工现场查看）使用吊篮底板封堵水平烟道。杨冬林带领田福也进入水平烟道内帮忙。突然，燃烧产生巨大的气浪将 6 名实施救援的施工人员崩落到地面上和引风机顶部平台护栏边。10 时 28 分，齐国臣在地面拨打了 119、120 救援电话
11 时许，6 名伤者被送往医院救治；11 时 50 分许，现场明火被扑灭。9 月 30 日 0 时 45 分许，烟囱底部两名被困施工人员被救出、现场医护人员确认已无生命体征；9 月 30 日 22 时 45分，烟囱内距离地面 60 余米吊篮里的 2 名被困人员被救出，现场医护人员确认已无生命体征，救援指挥部宣布救援结束。在事故救援期间，朝阳市迅速落实乐成省长、有为副省长批示精神，省市县三级联动，现场指挥部反复评估风险隐患，不断优化救援方案，多部门救援人员联动救援，调动相关救援力量 600 余人、专业车辆 46 台，事故及救援期间未发生舆情。
（一）直接原因
1.未采取防护措施违规切割。杨冬林和田福（均无电焊工特种作业操作证）未采取防护措施在湿电除尘器顶部实施气焊切割风烟道作业[10]，产生的高温金属熔渣引燃湿电除尘器内阳极系统环氧树脂、防腐层等可燃物，引发火灾。
2.交叉作业未实施有效隔离。湿电除尘器与烟囱之间未实施有效隔离构成通路，产生负压加剧了火势，火焰和高温有毒烟气进入烟囱内，吊篮供电系统被烧坏，致使距地面 60 余米吊篮无法动作，正在吊篮内实施防腐作业的 4 名人员被困。
3.施救不当导致事故扩大。现场作业人员在火灾发生之初未能有效控制火势，在火势不断加剧情况下施救不当，致使参与救援的人员 1 人死亡、5 人受伤。
（二）间接原因
1.东昇公司转包工程，违规实施动火作业，对项目安全管理不到位导致事故发生。
（1）转包工程，未对施工项目实施安全管理。东昇公司没有安排投标响应文件中的项目经理王向南、施工经理韩齐、项目安全员王成组织凌北热源厂脱硫塔至水平烟道制作安装工程施工，违法将工程转包给杨冬林，杨冬林无执业资格组织现场施工，雇用未取得特种作业操作证的人员实施焊、割作业，未对施工项目进行安全技术交底，施工人员不掌握作业中的火灾风险和施工的技术安全要点、以及应急处置措施。
（2）违规实施动火作业。没有编制施工项目安全技术措施方案，未采取任何防护措施违规实施电焊、切割动火作业。动火作业现场无技术员或安全员现场监护，没有对施工人员进行安全培训和安全技术交底，发现湿电除尘器着火不能及时进行处理，未能有效控制火势。
2.众泰公司以包代管，维修改造工程失管失控。
（1）未对外包工程项目实施安全管理。凌北热源厂的检维修项目只是制定了检修计划，仅对检修工程量进行了简单汇总，没有对维修改造工程进行设计，未编制维修改造工程施工组织设计和安全技术方案，没有明确维修改造项目安全技术措施。未组织对维修改造工程开展安全风险辨识，施工队伍不知道施工现场存在火灾高风险工点，在无任何防火措施情况下实施动火作业。
（2）动火作业票审批形同虚设。至事故发生前，凌北热源厂仅开具了 1 份动火作业票，起止时间是 9 月 17 日至 10 月 30日，作业票上未明确防火安全措施、未划定动火级别。在 8 月初排查时已发现湿电除尘器至混凝土烟道位置的阀门锈死不能关闭，批准湿电除尘器上部动火作业时，仍未在烟道与烟囱连接点采取隔离措施，致使火势因负压效应迅速蔓延扩大，4 名烟囱内作业人员被困。
（3）多单位同一区域作业无安全协调管理。事故发生时，有 3 支施工队伍在同一区域作业，其中杨冬林作业队在湿电除尘器实施焊割作业，张振山作业队在水平烟道和烟囱内打磨作业、吴平临时雇用的齐国臣等 5 人在水平烟道内棚顶抹灰，众泰公司未组织 3 支施工队伍签订安全生产管理协议，未指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调，致使火灾发生后不能及时通知烟囱内作业人员逃生。
（4）消防设施器材缺失[12]。凌北热源厂在 9 月 18 日组织的安全检查中已发现厂内消防栓阀门损坏、灭火器超期，未配置消防设施、器材批准实施动火作业，导致在火灾发生初期无消防设施器材灭火，火势不能得到有效控制。
（5）未组织开展安全教育和培训。凌北热源厂仅以给施工队伍发放安全考试试卷当做安全培训，且在事故发生时现场施工人员均未答过安全考试试卷。未按照规定组织外委施工单位人员进行安全培训教育和安全技术交底，进入现场施工人员不熟悉有关安全生产规章制度和操作规程，不了解事故应急处理措施，为事故发生埋下了隐患。
（6）应急救援职责不落实。众泰公司未制定火灾、有限空间、高处作业应急救援预案，没有组织外委施工队伍进行应急救援演练；火灾事故发生后，应急救援组织不力.
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