【事故档案】山东菏泽定陶鑫怡新能源有限公司“11·9”较大窒息事故

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事故原因

（一）直接原因

施工单位违反规定，未按施工图设计进行施工，擅自在阀门检查井内增设排气管；作业人员违反规定，入井排气作业前未进行强制通风和危险气体检测，作业中未佩戴安全防护装备、未实时检测气体浓度；排气作业将供热管道内氧含量极低的有害气体直排到井内，导致作业人员窒息，是造成事故的直接原因。救援人员未采取安全防护措施盲目施救，造成死亡人数扩大。

（二）间接原因

1.鑫怡公司

（1）有限空间作业管理不到位。未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，未对存在的有限空间作业风险进行排查和辨识，未及时消除事故隐患；未按规定健全并落实城镇供热系统有限空间作业管理制度，未为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的有限空间作业劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。

（2）事故热网建设工程违规建设、违规使用。该企业在未取得建筑工程施工许可证、未取得施工资质、未聘请施工监理的情况下，违规进行项目建设；工程开工前和基础施工完成后，未向城乡规划主管部门申请验线，供热管道未经验收擅自投入使用；未按规定向主管部门报送年度供热发展计划

（3）应急管理工作存在重大缺陷。生产安全事故应急预案未经本单位主要负责人签署，未向本单位从业人员公布；未按规定组织开展有限空间应急预案的演练；未针对有限空间作业配备必要的应急救援器材；未按规定组织开展本单位的应急预案、应急知识、自救互救和避险逃生技能的培训活动，作业人员不了解有限空间事故应急处置程序和措施，盲目救援导致事故死亡人数扩大。

（4）企业安全生产管理混乱。未按规定建立健全并落实安全生产责任制；未按规定健全并落实安全生产规章制度；未明确安全生产负责人；未配备专职或者兼职的安全生产管理人员；未按规定组织开展安全教育培训，事故现场作业人员均未经安全生产教育和培训合格上岗作业；未按规定提取和使用安全生产费用。

（5）对省、市安全生产重大举措极端漠视。未组织开展省、市安排部署的重点专项整治活动，违规电气焊和违规施工、有限空间作业、预防高处坠落三个专项整治活动未安排、未落实，致使企业重大事故隐患长期存在，导致事故发生。

2.定陶区综合行政执法局

履行热力行业安全生产主管部门管理职责不到位，未发现鑫怡公司热力管网违规建设、违规投入使用的违法行为并未依法进行查处；安全检查流于形式，对鑫怡公司存在的突出问题和事故隐患督促整改不到位；未认真开展有限空间作业安全专项整治行动，未向鑫怡公司下发有限空间作业安全专项整治方案。

3.定陶区住房和城乡建设局

履行市政工程（涉水管网除外）质量和安全的监督管理职责不到位，未对鑫怡公司建设供热管道工程开展质量和安全监督管理，未发现鑫怡公司未取得施工资质、未取得建筑工程施工许可证违规建设供热管道的行为，未发现该工程不符合施工图设计要求擅自在阀门检查井内设置排气管的行为。

4.定陶区行政审批服务局

未严格履行供热企业经营行政许可审批职责，对鑫怡公司提交的申报材料审查不严不细，在鑫怡公司未提供安全负责人任命文件、安全生产管理制度且提交的安全操作规程不健全的情况下，违规发放供热经营许可证。

5.定陶区规划服务中心

未认真履行建设项目规划管理职责。未严格核定供热设施建设工程规划条件，在事故供热管道建设项目不符合《定陶县城区供热专项规划》（2015-2030）的条件下，于2020年4月10日违规391向鑫怡公司出具《关于城区热力管网的规划路由意见》，批准该项目申请路由；在事故供热管道建设项目建设阶段，未督促鑫怡公司及时申请规划验线和竣工规划核实。

6.定陶区委、区政府

部署开展有限空间作业安全专项整治行动不力，有关工作要求和工作措施未有效传达到企业一线，对供热企业违规建设、安全管理混乱的现象未采取有效整治措施；对综合行政执法、住建、行政审批、规划服务等行业主管部门未按“三定”规定履行职责督促不到位。

7.菏泽市城市管理局

落实热力供应行业（城乡居民供热）领域有限空间作业安全专项整治行动要求不到位，对定陶区综合行政执法局业务指导不力，工作督导不到位；2022年、2023年2次对鑫怡公司进行检查，均未发现该公司有限空间管理方面存在的导致事故发生的重大事故隐患。

8.菏泽市住房和城乡建设局

未认真履行全市市政工程质量和安全的监督管理职责，对定陶区住房和城乡建设局开展市政工程领域打非治违工作指导不力。

没有明确指出改造过程中存在一系列问题，对施工队伍资质没有进行把关核实。

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