【事故档案】北京建工四建工程建设有限公司“8·1”一般生产安全事故

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事故原因

事故发生后，调查组聘请了北京市理化分析测试中心对事故现场进行了勘察，并对事故原因进行了技术分析（8月2日-9月15日），结合相关调查情况，认定原因如下：

（一）事故直接原因
　　经北京市理化分析测试中心检测，井底1.2米高处二氧化碳浓度为4.3%，含氧量为11.6%。作业人员在未检测井内氧气和有毒有害气体含量、未进行强制通风、未正确使用防护用品的情况下进入水表井作业，造成急性窒息性气体中毒，是事故发生的直接原因，后因盲目施救造成伤亡扩大。
（二）事故间接原因
有限空间作业管理制度不落实、安全管理职责履行不到位、劳动防护用品管理混乱、教育培训不到位、安全检查不到位、对作业现场和作业人员失管是导致事故发生的间接原因。
1.有限空间管理制度不落实。建工四建公司未按照本单位《有限空间管理制度》要求：“先审批，后作业”。该项目自2021年10月份正式开工以来，未进行过有限空间作业的审批工作。该单位作业人员在未进行有限空间作业审批、未使用有限空间作业专用设备的情况下进入有限空间开展作业。
2.安全管理职责履行不到位。2022年7月，物业分公司和建工四建项目部签订《工地物业化服务合同》后，双方签订了安全管理协议。物业分公司未对服务项目进行有效衔接及合理安排，未对服务项目安全现状进行检查，安全管理协议相关职责履行不到位。
3.劳动防护用品管理混乱。建工四建公司项目部配有一套有限空间作业防护用品及救援设备，与实际作业需求不匹配，且设备存放地点不一，管理混乱。
4.安全教育培训不到位。建工四建公司组织开展了有限空间作业专项培训和专项演练，但参与人员限于管理人员和劳务分包队长，一线从业人员对有限空间作业知识不清、救援事项不明，致使从业人员违规进行有限空间作业，出现事故后救援现场混乱，盲目救援，使得伤亡扩大。同时，办公区从业人员安全意识淡薄，高某、高某1自16时35分打开井盖下井作业，直至17时30分左右被发现，井口始终为敞开状态，办公区多名员工路过而未发现或发现未上报处理。
5.安全检查不到位。建工四建公司有关管理人员未针对本单位开展有限空间作业的行为开展经常性检查，未及时发现并消除有限空间作业管理不到位、劳动防护用品配备管理混乱以及作业人员有限空间违章作业等事故隐患。
6.作业现场和作业人员失管。建工四建公司未对办公区开展经常性检查，安全监管存在盲区。
濮阳京兴公司未对高某1、高某2、高某3进行有效管理，事发当日3人未到作业区域报到，该单位现场管理人员未对3人缺岗情况做进一步查明，未对高某1从事查表作业的行为及时发现并制止。

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