物 料：–
化学反应：–
设 备：–
事故类型：爆炸
环 节：水解车间进行水解
地 点：农安县
人员伤亡：3人死亡、3人受伤
财产损失：直接经济损失约600万元人民币
环境污染：–
调查报告：有
现场图片：-
现场视频：–
（一）直接原因
该公司糠醛生产线12台水解锅设计压力为0.84MPa，最高工作压力为0.8MPa，通过调取事故发生前9天的锅炉运行记录，显示锅炉运行压力一直在0.85-1.2 MPa之间，由于锅炉分气缸未按设计要求设置安全阀，造成水解锅经常处于超压运行状态。
据调查，上一班在18日早4时30分开始对10#水解锅进行水解，约8时30分水解完毕开始泄压，9时左右10#水解锅放空排渣完毕，9时30分左右10#水解锅再次装料封罐完成，开启蒸汽阀进行水解，根据工艺要求需要在10时20分左右开启蒸汽出口阀（含5％糠醛）排气。10时左右，因3#水解锅水解后蒸汽出口管线上压力表底座漏气，李永良脱离操作岗位，先是去关闭3#水解锅所有阀门，尔后协助赵小平进行焊接维修作业，未按时（10时20分）开启10#水解锅蒸汽出口阀门，导致10#水解锅压力不断升高。
另外，水解原料为5%的稀硫酸均匀搅拌后的玉米芯，通过蒸汽加热得到中间产物5％的糠醛及95%的蒸汽。原料及中间产物均不属于易燃易爆物质，即使现场有焊接作业，也不具备醛气爆炸条件。同时，通过调取水解车间外视频监控，爆炸现场未发现火光及燃烧物，从而进一步排除了燃爆的可能性。
综上分析，事故调查组认定导致这起事故发生的直接原因是：农安县柴岗兴发糠醛有限责任公司锅炉分气缸未按设计要求设置安全阀，水解工李永良私自离岗未在规定时间内开启蒸汽出口阀，从而导致10#水解锅运行压力不断升高，超过承受极限，发生爆炸。
（1）违法建设经营。未按《中华人民共和国安全生产法》第二十八条的规定，依据《危险化学品建设项目安全监督管理办法》（国家安全监管总局第45号令）履行“三同时”相关手续，私自运行生产设备组织试生产活动；违反《中华人民共和国特种设备安全法》第二十三条的规定，私自加装4台水解锅；锅炉分气缸未按设计图纸要求安装安全阀。
（2）管理人员安全意识淡薄。在不具备安全生产条件的情况下，公司主要管理人员李宗洪、吕传清、侯国民、胡海波通过会议决定，组织试生产活动；李宗洪盲目规定锅炉工作压力并要求工人按其规定的工作压力操作，致使水解锅和分气缸超压运行；锅炉技术负责人张继华不掌握设备设施的安全性能，盲目听从指挥，按法定代表人规定压力作业。
（3）安全管理秩序混乱。未严格按《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款的规定①组织安全生产教育和培训，致使工人安全意识淡薄；违反《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款的规定②，没有建立生产安全事故隐患排查治理制度，且未采取有效措施及时发现并消除事故隐患；各项规章制度及操作规程虽然制定，但没有按《中华人民共和国安全生产法》第四十一条的规定③督促从业人员严格执行。
（1）2018年1月，农安县哈拉海镇市场监督管理所工作人员到该企业检查锅炉、压力容器和压力管道，对企业违反特种设备相关规定私自加装4台水解锅的行为失察。
（2）农安县市场监督管理局，对哈拉海镇市场监督管理所业务监督、指导、督促不力，对下属单位未正确履行职责的行为失察失管。
农安县安全生产监督管理局工作人员发现该企业违规建设后，对企业主要负责人进行了约谈，并安排专人对约谈情况进行了跟踪。虽然履行了相应工作职责，但存在督促企业整改工作跟进不到位的问题。
②《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款规定：生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报。
③《中华人民共和国安全生产法》第四十一条规定：生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程;并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。
（1）2017年9月以来，农安县哈拉海镇政府安监站工作人员先后7次对该企业进行检查，发现企业存在改（扩）建行为和恢复生产迹象后，未向负有安全生产监督管理职责的部门报告。
（2）农安县哈拉海镇政府，对下属安监站业务监督、指导、检查不力，对所属单位未正确履行职责的行为失察失管。
获取调查报告全文：3EHS安全山
联系我们：
扫描二维码添加联系方式。
