【事故档案】贵州贵能投资股份有限公司水城县都格河边煤矿“2·5”顶板事故
物 料：–
化学反应：–
设 备：–
事故类型：生产安全责任事故
环 节：–
地 点：贵州贵能投资股份有限公司水城县都格镇河边煤矿 10503 回风巷掘进工作面
人员伤亡：1人死亡
财产损失：直接经济损失约196.48万元人民币
环境污染：–
调查报告：有
现场图片：-
现场视频：–
2024年2月4日23时30分，掘进二区区长杜某某组织召开夜班班前会议，安排班长刘某某（遇难者）、综掘机司机陈某、掘进工宁某某、掘进工彭某某、杂工姜某某和皮带司机赵某某等人在10503回风巷正常掘进作业。刘某某为10503回风巷掘进工作面现场安全管理人员，安全员陈某某负责10503回风巷掘进工作面和10503回风巷防突风门处浇灌立柱作业的安全监督管理工作。5日0时左右，刘某某等人相继入井，0时20分，到达10503回风巷掘进工作面，开始进行延伸刮板运输机及完成上个班未完成的左右帮支护作业。期间刘某某遇到安全员陈某某，简单交待了迎头工作开展情况后，两人一同到10503回风巷防突风门处查看浇灌立柱情况，随后陈某某留在10503回风巷防突风门处，刘某某返回迎头，当班直至事故发生前陈某某未到过10503回风巷迎头。0时40分，掘进二区跟班副区长刘某某到现场交待了安全注意事项，要求临时支护要到位，并落实好敲帮问顶，随后前往853石门修复点检查工人搭维修架子情况。1时30分，准备工作完成，陈某开动综掘机出矸石，刘某某在综掘机上观察指挥，由于正在过断层，煤岩破碎松软，刘某某用找顶的长杆敲击迎头，敲帮问顶。3时左右，敲帮问顶结束，刘某某、赵某某和宁某某开始进行挂网，挂网完成后计划使用3棵木点柱在网片交接处顶住网片完成临时支护，由于当时迎头高度有4m多，用综掘机将矸石推往迎头后，木点柱打设在松散的矸石堆上，使用防倒绳将木点柱固定在网片上，接顶不实，且未按安全技术措施要求在木点柱中间打锚索。4时30分，刘某某和姜某某在距迎头1.5m左右，距巷道左帮2m左右位置，面向迎头打锚索。此时刘某某站立位置在临时支护掩护范围之外。刘某某负责控制锚杆机，姜某某帮忙扶锚杆机和换钎，在第3根钎打满后，准备退钎时，一块体积为1.5m×0.8m×0.8m的大矸石突然从刘某某左前方临时挂的网片后垮落，矸石掀开网片垮落后，压住刘某某沿矸石堆斜坡往下滑，现场溅起大量灰尘。姜某某被垮落矸往后推到，滑到综掘机的左侧后停止。姜某某起身后，灰尘散开时，发现刘某某完全被矸石压住，只有一只脚露在外面。
事故发生后，姜某某立即呼喊附近工人进行救援，同附近工人一起用锚杆钎子将矸石撬开，将刘某某救出，此时刘某某嘴里还能发出声音，但是不能应答。救援人员立即将刘某某背出井口。期间陈某向掘进二区副区长康某某汇报事故情况，康某某安排抓紧将人送出井并向区长杜某某汇报事故情况。5时30分，伤者被护送出井后被送往钟山区安居医院抢救，7时30分，经抢救无效死亡。
（一）直接原因
10503回风巷掘进巷道迎头顶板破碎，临时支护失效，矸石冒落将现场打锚索作业人员砸伤致死。
1.未认真开展“双全日”工作。未建立“首席专家”管理制度，“首席专家”未认真开展全系统梳理，并开展系统设计及安全确认工作。未认真开展全员岗位“明白卡”培训。
2.技术管理不到位。安全技术措施及作业规程未根据围岩测试情况及现场作业环境进行风险研判。过断层期间，顶板破碎，安全技术措施中3棵木点柱加点锚的临时支护方式不能有效控制顶板，过断层期间采用“短掘短支”方式掘进，作业规程中工字钢梁作为前探梁的临时支护方式施工时间长，风险大，也不能有效管控风险。作业规程审批走过场，总工程师、生产矿长、安全矿长等主要安全管理人员未认真审查安全技术措施及作业规程，未及时发现并纠正存在的技术缺陷，公司尚未批复同意施工，就开始进行巷道掘进作业。
3.现场安全管理混乱。没有严格执行临时支护措施。在顶板破碎地带进行作业时，没有严格落实“现场两员”制度，跟班副区长及安全员未到现场进行盯守，视频监控系统无人管理，画面模糊，致使未及时发现并制止现场作业人员在危险区域作业的违章行为。未落实现场安全管理人员及作业人员岗位安全职责。安全监督形同虚设。
4.煤矿安全培训流于形式。对作业规程及安全技术措施贯彻学习走过场，学习效果差，作业人员不了解安全制度、安全措施等规定，对自身岗位风险及安全防护措施一知半解，致使现场作业人员安全意识淡薄，“三违”行为习惯性发生。
5.上级公司履职不到位。贵能公司未及时发现并纠正河边煤矿安全管理制度不健全，落实走过场等长期存在的安全管理问题。对于存在技术缺陷的作业规程仍批复同意。未认真指导河边煤矿开展“双全日”工作，未认真督促河边煤矿开展全系统梳理、全系统安全确认、全系统设计、“岗位明白卡”培训等工作。
（以上内容整理自贵州省应急管理厅发布的《贵州贵能投资股份有限公司水城县都格河边煤矿“2·5”顶板事故调查报告》）
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