物 料：-硫化氢气体
化学反应：–
设 备：–
事故类型：中毒窒息
环 节：给反应炉加兰炭
地 点：阳城县
人员伤亡：8人死亡、6人受伤
财产损失：直接经济损失538万元
环境污染：–
调查报告：有
现场图片：有
现场视频：–
6时15分，田某会上到3#冷却池上，手拿塑料膜和其它堵漏材料准备处理泄漏的冷凝管。
（一）直接原因
公司分管生产副总经理张某会未按规定办理受限空间安全作业证，违章指挥并亲自带领作业人员冒险进入泄漏有硫化氢的3#冷却池违章检修作业，吸入硫化氢气体中毒。救援人员未佩戴应急防护器材，盲目进入池内施救，造成伤亡人员扩大，是该起事故的直接原因。
原因分析：
1.3#冷却池内硫化氢气体的来源。
事故发生时，该炉组正处于加兰炭后加硫磺前的工艺阶段，产生的气体主要是硫化氢、二氧化硫、二氧化碳、一氧化碳等。
经调查，3#冷却池中集聚的硫化氢气体来源主要是池内发生泄漏的9#冷凝管，其次是冷却池西侧处于开口状态的冷凝器尾气排空口(正常生产状态，冷凝器尾气排空口应该关闭)。
3#冷却池内9#冷凝管因腐蚀，下部出现有7个泄漏孔，检修前经排水后，冷凝管已经全部露出水面，冷凝管中微正压的混合气体可直接泄漏到池内。由于二氧化硫易溶于水，会形成亚硫酸，冷却池中积聚的有毒气体主要为硫化氢。
该炉组尾气回收管因长期不进行清理，已致管道堵塞和总冷凝器下部排液管管口堵塞形成了液封，尾气无法正常通过尾气总冷凝器排入到尾气回收系统，致使事故发生时冷却池西侧本应处于关闭状态的2#、5#、6#冷凝器尾气排空口处于开口状态，排空口排出的气体中的部分重气体在当时气象条件(风速0.2m/s,气温12℃)下可扩散到侧下方的冷却池内，增大池内的硫化氢浓度。
2.违章指挥、违章作业。
张某会违反公司《受限空间作业安全管理制度》，未办理《受限空间安全作业证》，在明知反应炉加炭后检修区域内会存在较高浓度硫化氢的情况下，未采取停止加炭、对3#冷却池空间进行气体检测分析、对3#冷却池内冷凝管与脱硫器和冷凝器连通的管道采取有效的隔离措施，未采取佩戴空气呼吸器或隔离式防护面具等安全措施，违章指挥田艮会进入受限空间冒险违章进行检修作业。
3.盲目施救。
检修作业人员田艮会在池内中毒昏倒后，张某会盲目施救也中毒昏倒，其他人员在听到呼救声后，由于缺乏对该场所危险危害因素的了解和认知，缺乏自救互救知识和能力，在没有佩戴空气呼吸器或隔离式防护面具(少部分人错误地采用毛巾或口罩防毒)的情况下，盲目进行施救，又导致施救人员中6人急性中毒死亡、6人中毒受伤。
(二)间接原因。
1.瑞兴公司安全生产主体责任不落实，管理模式不合理，安全培训、应急救援演练及设备管理不到位。公司法定代表人未有效履行安全生产第一责任人责任，对公司各投资人缺乏管理。分散管理的安全管理模式，造成公司安全监管机构不能有效履行安全监管职责;受限空间作业管理等各项管理制度未落实;安全培训教育管理、应急救援管理不到位，职工安全意识差，缺乏自救互救知识和能力;安全投入不足，对设备的管理维修不及时、不到位，隐患治理不到位，导致生产设备和管道长期带病运行。
2.阳城县蟒河镇安全生产监督管理站对瑞兴公司的安全检查不细、不严，督促瑞兴公司落实安全生产主体责任不到位。该站安全监管人员在对企业的日常检查中，侧重于对企业证照、制度、记录等资料的检查，对企业长期未落实各项安全管理制度和安全措施疏于监管;对企业应急管理不到位、从业人员培训未达全员培训要求的情况监督检查不到位;对企业隐患排查整治不及时、生产设备和管道长期带病运行的问题督促检查不到位。
3.阳城县蟒河镇政府对瑞兴公司长期以来各投资人各自为阵的安全管理状况失察，对镇安监站履行安全生产监管职责的情况督促检查不到位。镇政府安全生产监管制度不健全;镇领导到企业检查不严、不细、不全面，对企业落实安全生产主体责任监督不到位，对企业长期以来各投资人各自为阵的安全管理状况失察;对镇安监站履行监管职责的情况督促检查不到位，未发现安监站对瑞兴公司安全监督检查不到位的问题。
4.阳城县安监局对瑞兴公司的日常安全生产监管不力，对蟒河镇安监站开展安全生产监督检查工作指导不到位。该局对瑞兴公司日常监督检查不细、不严、不到位，到企业监督检查侧重于查阅制度、记录等，对企业未严格执行安全生产隐患排查治理、安全投入、设备管理、应急管理等制度监督检查不到位，未能及时发现和督促整改;对企业全员培训教育不达要求的问题疏于监管;对乡镇安监站开展安全生产监督检查工作督促指导不到位。
5.阳城县环保局对蟒河镇环保监察中队开展环保执法的情况监督检查不到位，对该队长期对瑞兴公司环保设施检查不细、不严、不到位的问题失察。蟒河镇环保监察中队对瑞兴公司的环保设施检查不细、不严、不到位，每次到企业检查只看有没有克劳斯炉每天的运行记录，凭直觉简单查看一下克劳斯炉是否在运行，对克劳斯炉每天是否把二车间三个炉组的尾气全部回收的情况不清楚，对正常生产时应处于关闭状态的2#、5#、6#冷凝器排空口经常擅自打开排放尾气等问题失察;阳城县环保局对蟒河镇环保监察中队履行监管职责、开展环保执法的情况监督检查不到位。
6.阳城县政府贯彻落实省、市有关安全生产的方针、政策及规定不到位，对县安监局、县环保局、蟒河镇政府等履行监管职责的情况督促检查不到位。
7.晋城市经信委对化工行业规模以上企业安全监督管理的职责落实不到位。2014年10月30日该委印发了《市经信委落实安全生产监管职责的实施方案》(晋市经信字〔2014〕158号)，对《晋城市人民政府关于进一步明确市直有关部门单位安全生产监管职责的通知》(晋市政发〔2014〕4号)赋予市经信委化工等行业的国有企业、国有控股企业和规模以上企业及其建设项目的安全生产监督管理职责分解细化到了各个分管领导和科室，并将该文件上报市安委会和下发各县(市、区)经信(商)局及有关企业，但未在委内部下发执行，导致了对化工行业规模以上企业的监管脱节，对规模以上化工企业监督检查和业务指导不到位。
8.晋城市安监局对市经信委开展规模以上化工企业监督检查和阳城县安全生产工作督促指导不到位。该局在晋城市政府明确将化工等行业的国有企业、国有控股企业和规模以上企业及其建设项目的安全生产监督管理职能划转市经信委的对接过渡期间，对市经信委开展规模以上化工企业监督检查工作督促指导不到位;对阳城县安全生产工作，特别是开展化工企业监督检查工作督促指导不到位。
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