【事故档案】榆林市常乐堡矿业有限公司 “3·15”一般运输事故

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事故原因

（一）事故直接原因

在未确认作业区域无人进入的情况下，装载机司机违章驾驶防爆装载机进入3111采煤工作面9号条带内作业，倒车时将擅自进入装载机作业区域的连采机司机挤伤，导致事故发生。

（二）事故间接原因

1.现场安全管理混乱。一是警戒线位置设置不当，警戒线设置在3111采煤工作面运输顺槽与9号条带交岔口处，而非就近设置在9号条带内防爆装载机作业区域附近。二是工人习惯性违章作业。未严格执行“行人不行车，行车不行人”制度。三是劳动组织混乱，各工序平行作业。现场工人未严格按作业规程循环作业，装载机清煤期间，连采机司机、锚杆支护工等人员未按要求退出作业区域，而是在现场进行下一道工序的准备工作。四是现场安全管理缺位。事故当班无跟班队长；装载机运行期间无人在警戒线处看护、指挥，盯面安全员未进入作业区确认安全并在现场盯守。

2.安全生产主体责任落实不到位。一是未制定覆盖全员的安全生产责任制，无机电科运输技术员安全生产责任制，区队长安全生产责任制中未明确队长跟班责任。二是安全生产管理制度不健全，未制定区队长跟班制度。三是安全管理人员、特种作业人员配备不足。各采掘队仅配备1名队长，无法实现每班有队长跟班的要求；目前矿井配备有19名安检员，仅13人持证（1人长期休假），根据采掘部署情况，矿井每班需安排5名安检员入井，现有人员配备无法满足现场安全管理需要，事故当班3111采煤工作面盯面安全员无证上岗。四是双重预防机制不完善，风险分级管控不到位。3月份安全风险研判评估报告中未分析采煤工作面装载机运行期间存在的安全风险并制定相应的管控措施；《事故隐患排查治理制度》执行流于形式，复工复产以来组织的2次隐患排查浮于表面，仅查出18条现场问题，既未查出制度不健全、人员配备不足等深层次问题，也未查出作业区域警戒设置位置不当、未执行“行人不行车、行车不行人”等安全隐患，3月份以来未开展隐患排查治理工作。五是安全管理人员不合理兼职。安全副总工程师兼任技术科科长、生产副总工程师兼任调度主任，人为造成安全管理体系混乱。

3.辅助运输管理混乱。一是车辆日常管理混乱，井下辅助运输车辆由各使用单位自行调配、使用、维修保养，机电科对车辆使用情况未进行有效监督。二是辅助运输管理职责不清，机电科虽制定有辅助运输管理制度，也规定了由技术员负责监督执行，但该技术员还兼任机运队技术员，实际工作中辅助运输由机电科科长、机电副矿长负责管理。三是执行辅助运输管理办法和操作规程不严，装载机司机在连采机司机和支护工未撤至安全区域、倒车时未确认周边安全的情况下就开始作业。

4.技术管理有漏洞。一是未建立以总工程师为首的安全技术管理体系，各区队技术员均由业务科室技术员兼任。二是作业规程编制不完善。《3111工作面采煤作业规程》没有明确条带开采工艺流程以及连采机、梭车、装载机之间的安全距离，也未明确装载机运行期间安全检查、警戒、指挥人员等安全事项。三是作业规程审批把关不严，审查时无人针对装载机运行期间安全注意事项提出修改意见。

5.安全警示教育及安全培训不够。一是事故教训吸取不深刻。对上级批转的事故警示信息、事故警示提醒等学习不认真，未根据矿井实际情况组织制定针对性落实措施。二是职工安全培训教育效果差，现场作业人员习惯性违章作业，安全意识淡薄，自保互保意识差。

6.煤矿安全监管不严不细。一是驻矿安全监督员履职不到位。执行《榆阳区能源局驻矿安全监督员管理办法》“十必须”“十到场”“十到位”要求不严，对常乐堡煤矿管理技术人员配备不到位、部分工人未持证上岗、未认真开展安全隐患排查治理工作等违法违规行为失察；二是日常安全监管不到位。2024年以来对常乐堡煤矿开展监管执法检查2次，查处各类问题和安全隐患27条，均为现场一般隐患，对企业主体责任落实不到位、现场管理和辅助运输管理混乱等问题失管漏查，对企业提交的复工复产资料把关不严，未发现安全管理制度不健全、管理技术人员配备不到位等问题。

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