物 料：–
化学反应：–
设 备：–
事故类型：坍塌
环 节：–
地 点：高新区纬三十二路与经十六路十字西侧约100米处
人员伤亡：3人死亡、2人受伤
财产损失：直接经济损失430万元
环境污染：–
调查报告：有
现场图片：有
现场视频：–
（一）直接原因。
由于涉事碰口工程沟槽北侧边坡土质松软，陕西永多公司涉事碰口工程项目部组织沟槽开挖过程中，北侧边坡未放坡且未进行支护、违规在沟槽临边堆土，致使北侧边坡出现局部土方坍塌，是事故发生的直接原因。
（二）间接原因。
1.陕西永多公司安全生产主体责任履行不力，未建立安全管理机构或配备专职安全员，未落实全员安全生产责任制，未建立安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制。该公司涉事碰口工程项目部只有1名管理人员（项目经理），关键岗位人员缺失。三级安全教育和书面安全技术交底情况未如实记录。沟槽开挖方案、支护方案编制不符合规定，未指派管理人员进行现场监督。
2.陕西中晟监理公司监理职责履行不力，涉事碰口工程监理部未配备总监、监理员，实际只有1名专监王郧某到岗。对陕西永多公司沟槽开挖方案、支护方案审查不严，未发现方案中存在的各类问题。发现涉事碰口工程项目部关键岗位人员缺失、未指派管理人员进行现场监督、沟槽北侧边坡违规堆土等问题后，未督促整改。监理旁站职责履行不力，11月7日发现沟槽未支护的隐患后，虽下发监理通知单要求立即整改，但对施工单位未进行整改，且11月9日继续使用挖掘机进行开挖作业的行为，未按规定制止或采取其他有效措施。
3.市自来水公司在涉事碰口工程的内部招标过程中，没有对投标单位的施工方案、技术能力、管理人员资格等进行审查，将不具备施工实力（实有1人）的陕西永多公司确定为涉事碰口工程的施工单位。对监理单位未配备总监、监理员，1名专监未到岗履职等问题失管失察。10月31日该公司工程办对涉事碰口工程安全检查流于形式，未发现施工单位实际存在的任何问题。
4.高新市政配套公司在办理涉事碰口工程占用挖掘施工审批手续前，未征求高新区住建局意见，审批后未告知高新区住建局有关情况，造成行业监管缺失。未严格履行代建合同中规定的权利义务，未对市自来水公司涉事碰口工程的建设管理、安全生产管理等情况进行监督。
5.城市客厅安全管理职责履行不力，未对涉事碰口工程进行监管。同时，调查中发现，城市客厅日常检查中对发现的安全隐患，未督促企业整改到位、未复查验收形成闭环。
获取调查报告全文：3EHS安全山
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