【事故档案】中石化长城能源化工（宁夏）有限公司“6•26”机械伤害事故

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事故原因

（一）直接原因

事故发生的直接原因是山东电力建设第一工程公司劳务输出单位山东喧丰电力工程有限公司维修工王某宝在接到班组维修负责人王某告知的中石化长城能源化工(宁夏)有限公司热电运行部B脱硫石膏真空皮带脱水机滤布跑偏维修任务后，自行带领维修人员谢某木对B脱硫石膏真空皮带脱水机进行检修，在启动工艺设备B脱硫石膏真空皮带脱水机后，先是指挥谢某木在运转的皮带上进行调偏作业，随后王某宝也来到运转皮带上作业时脚踩空被卷进压带轮，转入运转的滤布压辊和皮带之中，致使受碾压死亡。

（二）间接原因

1.宁夏中能博汇电力科技有限公司安全生产主体责任落实不到位

（1）日常安全管理不到位，作业票管理不规范。根据中能博汇电力科技有限公司与中石化长城能源化工（宁夏）有限公司签订的承运业务外包合同，中能博汇公司负责承运范围内工作票、操作票的正确办理工作，安全措施的审核、执行工作。但真空皮带脱水机发生故障后，中能博汇公司仅通过电话通知维修人员现场查看，且未安排监护或现场监管，致使山东电建维保人员在未按规定办理（热力）机械工作票的情况下违章作业。据调查，之前曾多次发生检修作业未办理（热力）机械工作票的情况。自5月20日至6月15日，真空皮带脱水机7次进行维修作业，4次未办理（热力）机械工作票。

（2）安全制度执行不到位。根据中能博汇电力科技有限公司与中石化长城能源化工（宁夏）有限公司签订的承运业务外包合同，中能博汇公司负责维保范围内的安全生产和文明生产及督导工作。设备发生故障后，中能博汇运行操作人员既没有向本公司的值班人员汇报，也未向热电运行部值班人员汇报，直接安排维保人员进行现场查看，且在维保人员作业前未向其告知作业过程中存在的安全风险和相应的应急处置措施。

2.山东电力建设第一工程公司安全生产主体责任落实不到位

（1）现场人员专业技能存在严重不足，安全意识淡薄，严重违章。一是中石化长城能源化工(宁夏)有限公司《烟气脱硫系统设备检修规程》明确规定“滤布跑偏”故障应通过“调偏顶丝”进行调整，在本次事故中，王学宝未按要求“调偏顶丝”到位，继而踏上正在运行的滤布用脚踩踏的办法调整，属于野蛮操作。经调查，此前维保人员多次采用脚踏方法调整，形成习惯性违章。二是王学宝、谢银木均参加了安全培训教育考试，默写了中石化长城能源化工(宁夏)有限公司《救命法则》的全部内容，其中规定“绝不对未断电的转动设备、电气设备进行带电作业”、“绝不实施未经许可的作业”，但在实际作业过程中未执行。在王学宝被卷入后，一同作业的谢银木，不清楚现场有设备停运按钮，更不知道滤布旁就有数十米长的紧急拉绳，紧急情况时未能及时停运机器，错失了挽救人员生命的时机。

（2）作业票管理不规范。真空皮带脱水机发生故障后，未按规定办理（热力）机械工作票，仅凭运行操作人员的电话通知，维修人员即开展现场维修作业。现场作业过程中，未安排监护或现场监管，也未通知热电运行部安排现场监管。维保人员处理约1小时后，发现故障无法有效排除，未按程序上报中能博汇当班人员，而是直接进行违章作业。

3.中石化长城能源化工(宁夏)有限公司安全生产主体责任落实不到位

（1）承包商管理不到位。一是“双承包”后，三方责任落实不到位。热电运行部、中能博汇公司、山东电建公司三方之间的责任划分不清楚。热电系统运行维保单位是宁夏中能博汇电力科技有限公司，检维修维保单位是山东电力建设第一工程有限公司。正常的生产组织过程中，这两家承包商单位没有相互制约关系，热电运行部未真正将中能博汇纳入的自己管理体系之中，热电运行部和中能博汇之间的管理责任界面不清晰，也没有设置对这两家单位进行日常管理的专业管理队伍，只是进行例行检查，以包代管。二是维保单位变更不规范。2018年5月1日，检维修维保单位变更为首次进入中石化长城能源化工(宁夏)有限公司的山东电建公司，属重大变更，应进行风险评估，采取有针对性的风险防范措施，并应对其重点关注、重点监管。事故暴露出热电运行部对山东电建的监管流于形式。三是对承包商人员安全教育培训不到位。热电运行部未对山东电建现场技术负责人、检修人员进行专业技术培训，未对现场作业的承包商人员专业技能严格把关，人员资质的验证、考核出现漏洞，现场专业监管和属地管理不到位，习惯性违章仍然存在。

（2）设备安全防护不足。脱硫石膏真空皮带脱水机转动部位、传送部位没有设置防止人员进入、物品卷入的护栏、护罩等防护设施，周围无安全警示标识。

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