【事故档案】山西朔州（晋能控股） 大同煤矿集团铁峰煤业有限公司增子坊煤矿 2023 年“10·4”一般机电事故
物 料：–
化学反应：–
设 备：–
事故类型：生产安全责任事故
环 节：作业中
地 点：大同煤矿集团铁峰煤业有限公司增子坊煤矿（以下简称增子坊煤矿）5#煤层 5101综放工作面
人员伤亡：1人死亡
财产损失：直接经济损失169.466万元
环境污染：–
调查报告：有
现场图片：-
现场视频：–
2023年10月4日19时许，综采队召开夜班班前会，共21人，综采队代理书记吴某隽主持，跟班队长梁某、当日值班人员以及当班班长张某军，副班长韩某，采煤机司机刘某明、郭某贵，支护工范某兵、马某、常某军、李某静、董某林、董某光，转载机司机刘某平，电工丁某平，后部刮板输送机司机吴某，采煤机司机赵某辉，支架工张某平、李某江，前部刮板输送机司机王某军，皮带司机姜某虎等18名作业人员参会。班前会上吴某隽强调了当班安全注意事项，梁某布置了当班任务，张某军进一步安排了每人工作，包括要求前部刮板输送机司机王某军、后部刮板输送机司机吴某在检查设备期间要及时给前、后部刮板输送机减速机补加润滑油。20时许，梁某带领当班18人陆续到达5101综放工作面，交接班后，当班人员到岗后，各自检查本岗位设备安全情况。期间，吴某在回风顺槽取油点使用25升油桶取油，取完油后阔左肩背起小油桶向前部刮板输送机机头方向走去。为便于检查前部刮板输送机刮板情况，张某军安排拉空前部刮板输送机。20时38分许，工作面先后开启了顺槽皮带、破碎机、转载机，王某军在前部刮板输送机机头检查。张某军走到11号支架附近时，发现吴某在前部刮板输送机挡煤板上坐着休息，左肩背着1个25升油桶，他要求吴某不要在前部刮板输送机挡煤板上坐着休息，尽快回到岗位，然后继续向前部刮板输送机机尾方向走去。约20时43分，张某军走到19号支架附近时，听见身后喊了一声，回头发现有人掉入前部刮板输送机溜槽里。张某军立即向王某军呼喊停止前部刮板输送机，王某军听到喊话，立即转身跑向前部刮板输送机急停按钮，途中被液压支架的推溜千斤顶绊倒，爬起后跑到位置按下前部刮板输送机急停按钮。前部刮板输送机停止运转后，王某军未发现掉入的人员。同时，转载机司机刘某平发现转载机运出人员，立即按下急停按钮，正在转载机机头附近清理浮煤的支护工马某也按下了顺槽皮带的急停按钮。被转载机拉出的伤员从皮带掉落下来，伤员头朝采空区方向、脚朝顺槽皮带机头方向，头部受伤严重，面目全非，已经无法辨认身份
刘某平发现伤员后，立即通过塞瓦通讯系统喊话求援，上前查看情况，观察到伤员面部朝上，头部受伤严重，一动不动，他立马给伤员头部垫了块棉纱。听到喊话后，梁某及张某军赶到现场，发现伤员受伤部位在头部，辨认不出身份。为确认其身份，梁某和张某军把当班全部人员集合到转载机机头，经排除，确认伤员是吴某后，梁某向综采队值班室电话汇报了事故情况，同时安排张某军、刘某明、范某兵、郭某贵、马某将伤者抬到运输顺槽绕道口，用车辆转运出井。夜班安检工（上班时间21时-第2日9时）刘某广到达事故现场后，于21时25分向矿调度室电话汇报了5101综放工作面发生事故的情况。矿调度室调度员张雄清接到汇报电话后，立即通知了矿领导及相关人员。矿长董某强到达调度室了解情况后，下令立即启动应急救援预案，调度室按照程序通知了相关单位及人员，同时通知右玉县人民医院安排救护车到矿开展救护。22时44分伤员升井，22时45分救护车到达井口，23时04分伤员经抢救无效死亡。
（一）直接原因
作业人员背着油桶违章坐在前部刮板输送机挡煤板休息时，人员和油桶共同跌落至运行中的前部刮板输送机溜槽内，人员经转载机转运至破碎机内，被挤压致死。
（二）间接原因
（1）作业现场安全管理漏洞大。现场安全管理不到位，管理人员和作业人员安全意识差，自保互保意识淡薄，对“三违”行为制止不力；安检工擅自提前离岗，安全监督检查不到位；带班矿领导安全巡查不及时。
（2）安全管理制度不落实。一是矿井岗位安全责任制、作业规程、机电管理制度落实不到位，转载机红外线急停装置失效；二是综采队开工前未按要求开展岗位安全风险辨识和“四位一体”安全检查。
（3）职工安全教育培训流于形式，贯彻作业规程不力，考核不细，把关不严，作业人员应急处置能力不够。
（4）铁峰公司对增子坊煤矿各类制度的落实、安全保护装置维护、反“三违”、规程贯彻落实等工作督促指导不力；未建立视频监控反“三违”工作机制，并纳入安全生产考核体系；安全管理人员配置不到位，分管安全负责人请假期间未及时安排人员履职。朔州煤电公司对铁峰公司、增子坊煤矿各类制度落实情况的监督检查不严不细。
（5）地方煤矿安全监管部门驻矿包保人员未严格履行包保责任，对增子坊煤矿日常安全检查不细致。
（以上内容整理自山西省应急管理局发布的《山西朔州（晋能控股）大同煤矿集团铁峰煤业有限公司增子坊煤矿 2023 年“10·4”一般机电事故调查报告》）
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