【事故档案】云南滇能泗南江水电开发有限公司 泗南江水电站“5·29”较大爆燃事故
【事故档案】云南滇能泗南江水电开发有限公司 泗南江水电站“5·29”较大爆燃事故

【事故档案】云南滇能泗南江水电开发有限公司 泗南江水电站“5·29”较大爆燃事故

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01
关键词

物    料:

化学反应:

设    备:

事故类型:爆燃

    节:

地    点:泗南江水电站大坝左岸泄洪冲沙(交通通风)洞内

人员伤亡:7人死亡,4人受伤

财产损失:直接经济损失1578.9811万元

环境污染:

调查报告:

现场图片:有

现场视频:

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02
事故经过和救援情况
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 2020年5月15日,中州建设有限公司与云南滇能泗南江水电开发有限公司签订《泗南江水电站大坝、尾水闸门防腐工程施工合同》 。当日在泗南江水电站开展电站大坝、尾水闸门防腐安全注意事项培训并交底签字。5月17日至5月28日,中州建设有限公司从业人员完成对右岸溢洪洞进口弧形闸门弧形门、支臂、支铰装置、门槽及闸门附件喷沙防腐工作。
5月29日上午9时许,中州建设有限公司8名从业人员(姚某涛、位、高举、李飞、李合、王选、王良、佘峰)驾驶1辆五十铃牌双排座货车(车牌号:云A2PT70)和1辆长城皮卡车(车牌号:云A6PT36)到达泗南江水电站左岸泄洪冲沙(交通通风)洞口,除佘峰外,其余7人进入洞内,用长城皮卡车,向洞内运送河沙、螺杆式空压机(含沙罐、气罐)、电缆及零星材料,并对控制室进行清洁,开展闸门防腐的准备工作。
5月29日上午10时许,泗南江水电站8名工作人员(文、熊杰、李超、何华、普辉、卢波、杨、伍)驾驶1辆普拉多越野车(车牌号:云JV8929,临时驾驶员:伍)和1辆皮卡车(车牌号:云JAA020,驾驶员:杨)到达左岸泄洪冲沙(交通通风)洞外。泗南江水电站站长李超带领值长普辉、值班员卢波进入闸门操作室,开展冲沙作业准备。10时12分,李超要求中州建设有限公司作业人员终止工作,离开工作闸室、交通通风洞现场,待冲沙作业结束后再开展防腐准备工作。10时17分,中州建设有限公司7名作业人员按照要求全部撤离工作现场。10时21分,云南滇能泗南江水电开发有限公司总经理文、生产技术部主任熊杰、水工专责何建华进入闸门操作室进行冲沙作业前检查和监督监护。驾驶员杨未进入交通通风洞内,临时驾驶员伍进入交通通风洞中后很快离开。10时30分,泗南江水电站6名工作人员开始冲沙作业前检查。
11时1分40秒,泗南江水电站运行人员卢波按下“启门”按钮,开始冲沙操作,启闭机开始提升,11时1分51秒,启闭机停止。11时2分40秒,李超下到工作弧门下游侧平台观察出水情况,并在11时3分59秒用手势发出指令。11时4分18秒,启闭机再次提升,11时4分39秒,停止提升。11时4分50秒,李超再次到弧门下游侧平台观察出水情况,11时5分40秒,离开工作弧门室回到闸门操作室。11时5分20秒,工作弧门室开始出现白色雾状气体,并且越来越浓,11时6分12秒,已充满整个工作弧门室,向上蔓延至闸门操作室。
在此期间,11时4分1秒,何华离开闸门操作室,到洞外观察。11时7分17秒,文、熊杰离开闸门操作室,向交通通风洞外走去,闸门操作室内仅留下李超、普辉、卢波3人。
11时7分47秒,卢波有用衣领捂住鼻子的动作。11时8分19秒,普辉坐到油管保护罩上,11时9分12秒,从普辉前方和闸门控制柜之间出现球形蓝色火焰(视频监控显示),火焰由小到大,瞬间引燃闸门操作室内含甲烷可燃气体,导致爆燃事故发生。紧接着爆燃气体火焰传递到交通洞、工作弧门室,发生二次爆燃,最终引起工作弧门所在空间、交通通风洞、泄洪冲沙洞等所有空间内的含甲烷气体连续爆燃。造成洞内李超、普辉当场死亡,卢波重伤(于6月14日5时43分经抢救无效死亡);造成交通通风洞通道内强、熊杰被冲出洞外,当场死亡;爆炸气浪造成在洞外的王良、佘峰当场死亡,高举、李飞、李合、王选受伤。
2020年5月29日11时15分,墨江县公安局110指挥中心接警后,立即与泗南江镇党委、政府,派出所,乡(镇)卫生院等救护人员抵达现场,组织事故应急救援,并对受伤人员进行救治。墨江县政府接报后,立即成立应急处置工作领导小组,迅速组织应急、工业商务信息化、消防救援、卫生健康等部门人员,赶赴现场进行救援。
市政府接墨江县政府报告后,立即启动应急响应,成立“5·29”事故应急处置指挥部,市委副书记、市长刘,市委常委、常务副市长胡云率市应急管理局、市公安局、市消防救援支队、市矿山救护队等部门组成的工作组第一时间到达现场指挥处置,并成立综合协调、现场救援、医疗救治、宣传报道、善后工作等5个工作组,开展事故救援和善后处置工作。省能源局乔国新副局长,以及国家能源局云南监管办、省应急管理厅等相关部门负责人和工作组赶赴事故现场指导。
事故发生后,针对救援中洞内爆燃原因不明等不确定因素,按照“积极稳妥、科学有效、不发生次生灾害”的要求,在详细了解冲沙洞构造及洞内留存物品的前提下,救援队伍结合现场实际科学制定救援方案,按照“先通风、再监测”原则,科学稳妥组织施救。5月29日14时40分,1名泗南江水电站人员和4名消防救援队员佩戴空气呼吸机等个人防护装备进入洞内,救出1名重伤人员(卢波)。16时20分,5名救援人员再次进洞搜救。16时53分,将洞内2名死者(李超、普辉)抬出,现场救援工作结束。

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 (图片来源:事故调查报告)

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03
事故原因

(一)直接原因

1.由于库区周边植被茂密,腐败的枯枝树叶等有机物沉积到水库底部淤泥中并带入冲沙洞中堆积,加上近年水库来水减少,水库长时间低水位运行,库底水温相对往年高,造成水体藻类及其他浮游生物迅速繁殖,水体溶解氧含量下降,导致在甲烷菌的作用下产生的“甲烷可燃性气体”加快。

2.在开启冲沙闸门时,扰动有压隧洞内淤泥,使得淤泥中的甲烷气体迅速释放出来,在洞内的气流带动下迅速进入工作弧门室和闸门操作室,以及通风洞、交通洞,达到爆燃浓度。

3.遇点火源引发含甲烷气体爆燃,并迅速传递至工作弧门室、交通通风洞、泄洪冲沙洞等所有空间内的含甲烷气体连续爆燃事故。

(二)间接原因

1、云南滇能泗南江水电开发有限公司

(1)落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制不到位。一是风险辨识评估不到位。未按规定健全风险分析、辨识和评估制度,对生产系统、设备设施、操作行为、环境条件、工作场所、安全管理等方面存在的风险和危险因素未进行全过程分析辨识,没有将安全生产管理在规程规范的基础上进一步主动向前延伸,对异常气候和外部环境变化导致的动态风险关注不够、辨识能力不足,对大坝禁区以外可能产生的安全风险认识不深、存在盲区,未能辨识到泄洪冲沙作业时可能存在易燃易爆风险。二是落实事故隐患排查治理不到位。在2019年的日常巡查记录中,检查“冲沙闸门项目”存在问题都填写为“无”,与实际检修情况的记录不一致;水库大坝水管式沉降仪自2014年4月失效至事发时未进行维护。三是建档监控制度落实不到位。对比2018年、2019年的大坝安全年度详查报告,存在前后两年的“结论和议”和“检查记录”完全一致的情况。

(2)落实单位规章制度不到位。泗南江水电站副值长杨超(另一值班人员殷树兵事发时去抄表)违反《云南滇能泗南江水电开发有限公司中控室管理标准》(Q/DNSNJ200513-2017)规定,事发当时中控室值班期间擅自离岗,无人顶替值班。

(3)“三级”安全教育培训针对性不强。部分一线运维值守人员不熟悉本单位安全生产规章制度和安全操作规程,不掌握本岗位的安全操作技能。关于易燃易爆气体风险辨识和应急处置的安全培训针对性不强,现场作业人员对突发异常气味的风险辨识与处置缺乏经验。

(4)本质安全水平存在差距。远程操作、监控通讯、监测预警手段不够完善,泄洪冲沙工作闸门未实现集控或远程控制,自动化、智能化水平不高,技防能力有待提升。

(5)对外包单位管理存在漏洞。对防腐工程承包方中州建设有限公司作业人员现场安全管理不到位,导致伤亡面扩大。

2、云南滇能智慧能源有限公司(原为“云南滇能(集团)控股公司”),“以人为本、生命至上”的安全发展理念树得不牢,对安全生产工作研究部署不够, 督促落实安全生产管理措施不到位, 安全风险管控不深入,安全生产专项整治不彻底,导致云南滇能泗南江水电开发有限公司存在安全问题及管理漏洞。

3、墨江县工业商务和信息化局,履行行业监督管理职责不到位,落实《云南省安全生产条例》有差距,督促、指导企业开展事故隐患排查治理力度不够。

4、墨江县坝溜镇人民政府,履行《云南省安全生产条例》第三十七条规定的管理职责不到位,开展安全生产监督检查不深入。

5、墨江县人民政府,履行安全生产属地管理责任不到位,督促行业管理部门和下级人民政府履行安全生产监督管理职责有差距。

获取调查报告全文:3EHS安全山

(以上内容整理自云南省应急管理厅发布的《云南滇能泗南江水电开发有限公司泗南江水电站“5·29”较大爆燃事故 调查报告》
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