物 料:–
化学反应:–
设 备:–
事故类型:爆燃
环 节:–
地 点:泗南江水电站大坝左岸泄洪冲沙(交通通风)洞内
人员伤亡:7人死亡,4人受伤
财产损失:直接经济损失1578.9811万元
环境污染:–
调查报告:有
现场图片:有
现场视频:–
(图片来源:事故调查报告)
(一)直接原因
1.由于库区周边植被茂密,腐败的枯枝树叶等有机物沉积到水库底部淤泥中并带入冲沙洞中堆积,加上近年水库来水减少,水库长时间低水位运行,库底水温相对往年高,造成水体藻类及其他浮游生物迅速繁殖,水体溶解氧含量下降,导致在甲烷菌的作用下产生的“甲烷可燃性气体”加快。
2.在开启冲沙闸门时,扰动有压隧洞内淤泥,使得淤泥中的甲烷气体迅速释放出来,在洞内的气流带动下迅速进入工作弧门室和闸门操作室,以及通风洞、交通洞,达到爆燃浓度。
3.遇点火源引发含甲烷气体爆燃,并迅速传递至工作弧门室、交通通风洞、泄洪冲沙洞等所有空间内的含甲烷气体连续爆燃事故。
(二)间接原因
1、云南滇能泗南江水电开发有限公司
(1)落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制不到位。一是风险辨识评估不到位。未按规定健全风险分析、辨识和评估制度,对生产系统、设备设施、操作行为、环境条件、工作场所、安全管理等方面存在的风险和危险因素未进行全过程分析辨识,没有将安全生产管理在规程规范的基础上进一步主动向前延伸,对异常气候和外部环境变化导致的动态风险关注不够、辨识能力不足,对大坝禁区以外可能产生的安全风险认识不深、存在盲区,未能辨识到泄洪冲沙作业时可能存在易燃易爆风险。二是落实事故隐患排查治理不到位。在2019年的日常巡查记录中,检查“冲沙闸门项目”存在问题都填写为“无”,与实际检修情况的记录不一致;水库大坝水管式沉降仪自2014年4月失效至事发时未进行维护。三是建档监控制度落实不到位。对比2018年、2019年的大坝安全年度详查报告,存在前后两年的“结论和议”和“检查记录”完全一致的情况。
(2)落实单位规章制度不到位。泗南江水电站副值长杨超(另一值班人员殷树兵事发时去抄表)违反《云南滇能泗南江水电开发有限公司中控室管理标准》(Q/DNSNJ200513-2017)规定,事发当时中控室值班期间擅自离岗,无人顶替值班。
(3)“三级”安全教育培训针对性不强。部分一线运维值守人员不熟悉本单位安全生产规章制度和安全操作规程,不掌握本岗位的安全操作技能。关于易燃易爆气体风险辨识和应急处置的安全培训针对性不强,现场作业人员对突发异常气味的风险辨识与处置缺乏经验。
(4)本质安全水平存在差距。远程操作、监控通讯、监测预警手段不够完善,泄洪冲沙工作闸门未实现集控或远程控制,自动化、智能化水平不高,技防能力有待提升。
(5)对外包单位管理存在漏洞。对防腐工程承包方中州建设有限公司作业人员现场安全管理不到位,导致伤亡面扩大。
2、云南滇能智慧能源有限公司(原为“云南滇能(集团)控股公司”),“以人为本、生命至上”的安全发展理念树得不牢,对安全生产工作研究部署不够, 督促落实安全生产管理措施不到位, 安全风险管控不深入,安全生产专项整治不彻底,导致云南滇能泗南江水电开发有限公司存在安全问题及管理漏洞。
3、墨江县工业商务和信息化局,履行行业监督管理职责不到位,落实《云南省安全生产条例》有差距,督促、指导企业开展事故隐患排查治理力度不够。
4、墨江县坝溜镇人民政府,履行《云南省安全生产条例》第三十七条规定的管理职责不到位,开展安全生产监督检查不深入。
5、墨江县人民政府,履行安全生产属地管理责任不到位,督促行业管理部门和下级人民政府履行安全生产监督管理职责有差距。
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