【事故档案】陕西渭南陕西恒盛诺德高科技有限公司“11·25”较大中毒事故
物 料:–
化学反应:–
设 备:–
事故类型:中毒
环 节:–
地 点:陕西恒盛诺德高科技有限公司
人员伤亡:3人死亡
财产损失:直接经济损失481.4万元
环境污染:–
调查报告:有
现场图片:无
现场视频:–
2022年11月25日23时10分11秒,硫化车间离心甩料岗位操作工何某军驾驶叉车由硫化车间北侧道路从东向西进入硫化铵废水吨桶实桶区;23时11分01~54秒,叉车叉上吨桶后,从实桶区转移进入空桶区卸放吨桶;23时12分26~41秒,叉车完成吨桶卸放,何某军从叉车上下来,走出两步后,倒地抽搐;23时12分43秒,正在新材料工序巡检的曹某明和在氯化氢尾气吸收装置的高某峰发现倒地的何某军,立即前去施救。13分04秒,操作工高某峰、曹某明将何某军转移位置。13分13秒,次钠生产岗位操作工王某(未规范佩戴防毒面具)赶来救援。13分20秒,操作工高某峰、曹某明将何建军转移至叉车右前方先后倒地。13分23秒,王某弯腰查看情况后,迅速向东侧撤离,至硫化车间东侧北门口倒地。
23时19分,硫化车间操作工钱某安、杨某巡检中发现有人倒地,立即叫来当班工人郝某红、董某财,并安排裴清利立即向领导报告情况。
23时20分,裴某利打电话向硫化车间主任王宇汇报。
23时22分,钱某安同郝义红、董某财2人把倒地的何某军、高某峰、曹某明3人依次抬到道路南侧进行救治,之后其他作业人员陆续赶来,众人把何某军、高某峰、曹某明3人及倒在硫化车间东侧北门口的王某转移至生产区大门内侧南北道路上进行救治(心肺复苏、吸氧)。23时23分,硫化车间主任王某接到裴清利报告后立即赶往现场,并拨打120请求救援,同时电话报告总经理张某峰。
23时26分,总经理张某峰赶到现场组织救援,并电话报告上级公司副总经理邢某平。
23时46分,总经理张某峰给董事长聂某宇打电话汇报。
11月26日03时47分,总经理张某峰电话向渭南高新区应急管理局报告事故,该事故信息报送存在迟报(事故发生4小时28分钟后首次向应急管理部门报告)。
11月26日04时32分,高新区应急管理局电话向渭南市应急管理局应急指挥中心报告事故。
11月26日04时50分许,渭南市应急管理局应急指挥中心电话向省应急管理厅应急指挥中心、渭南市委值班室、渭南市政府值班室和渭南市委信息科报告事故。
渭南市委、市政府有关领导和渭南市相关部门主要负责同志,第一时间赶赴现场组织应急救援处置和善后工作。
(一)直接原因
涉事硫化铵废水吨桶底阀(为翻板阀)自锁装置损坏,未关闭到位,涉事叉车在转运过程中因路面不平产生振动,导致硫化铵废水从底阀大量泄漏;距事故发生点东北角8m处,设有氯化氢尾气吸收系统的三级吸收塔、二级吸收塔、一级吸收塔和吸收酸储存罐,吸收塔和收酸储存罐取样口、法兰均有盐酸溶液泄漏流到地面,硫化铵废水空桶区与尾气吸收系统区域相连,且地势较低,硫化铵废水与地面盐酸发生化学反应产生硫化氢气体,致使驾驶叉车的何建军中毒死亡。随后赶来救援的高东峰、曹坤明未按规定佩戴防护用具,盲目施救中毒死亡导致事故扩大。
(二)间接原因
1.恒盛诺德公司未落实企业安全生产主体责任。
(1)员工安全教育培训走过场,安全教育培训内容不全面,培训考核未做到全覆盖;未将应急预案、应急知识、自救互救和避险逃生技能纳入经常性教育培训,员工应急知识匮乏,自救互救能力差;员工在不具备应急救援能力的情况下,遇到突发情况盲目施救,导致伤亡扩大;
(2)安全风险辨识和隐患排查治理不全面不彻底,未对硫化铵废水吨桶堆放区进行风险辨识、未挂设安全风险告知牌;企业生产现场设备设施管理不到位,对阀门、管网锈蚀、腐蚀等问题检维修不及时,整改不彻底,导致跑、冒、滴、漏严重,致使大量的盐酸泄漏到地面;
(3)安全管理制度和操作规程落实不到位,危险物品堆放混乱;吨桶管理制度不健全,缺少吨桶保管、鉴定、更换等具体内容,未及时对存在自锁装置损坏、不能关闭到位等问题的吨桶进行检修、更换;吨桶堆放选址不合理,对从业人员不按要求佩戴防护用品、不按操作规程作业的违规行为失察失管;
(4)叉车驾驶员无叉车操作证违规驾驶,驾驶员和救援人员未按规定佩戴防护面具,盲目施救,中毒身亡,致使事故扩大升级。
2.地方政府相关部门履行安全监管职责不到位。
(以上内容整理自陕西省应急管理厅发布的《陕西渭南陕西恒盛诺德高科技有限公司“11·25”较大中毒事故调查报告》)
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