【事故档案】托克逊县雨田煤业有限责任公司托克逊县布尔碱一号井“11·24”其他事故

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事故原因

（一）直接原因

项目部违章指挥，拆除超前液压支架时，作业人员未执行《W1103回撤工作面超前液压支架解体回收安全技术措施》规定，导致液压支架倾倒将人员砸伤致死。

（二）间接原因

1.安全管理混乱。一是对拆解W1103工作面超前液压支架存在的违章指挥、违章作业未能及时制止和纠正；二是未认真组织排查拆解W1103工作面超前液压支架中存在的生产安全事故隐患，并提出改进安全生产管理的建议；三是未严格落实《煤矿领导带班下井及安全监督检查规定》，加强对重点部位、关键环节的检查巡视，全面掌握当班井下的安全生产状况。

2.风险防范意识差，预判防控重大风险不到位。未对特殊状态的W1103工作面超前液压支架（半组支架）开展危险源辨识和评估。

3.安全管理意识不强，监督不力。温州锐峰矿山建设有限公司自项目开工至事故发生未对雨田煤业W1103工作面回撤进行安全检查，且项目部安全经理一直未到矿；雨田煤业安全管理人员安全意识不强，在安全无保障的情况下，赶工期、求进度、降低安全标准。

4.未能严格落实职工安全教育培训。学习考核弄虚作假，从业人员不能熟练掌握本岗位的安全操作规程和安全措施，在实际作业中不能严格按作业规程操作。

5.外包施工人员队伍不符合要求。温州锐峰矿山建设有限公司未按承包合同中规定配备W1103工作面回撤工程项目部安全管理人员和工人。合同要求“锐锋公司项目负责人、技术负责人、安全负责人为煤炭行业高级职称，安全管理人员全部取得安全生产知识和管理能力考核证明，作业人员取得采煤机司机、井下电气作业等特种作业资格证”，实际项目负责人为一级建造师，技术负责人为工程师，安全负责人为注册安全工程师，吴福洲无任何职称。上述安全管理人员均未取得安全生产知识和管理能力考核证明，仅有2名作业人员取得特种操作资格证。

6.雨田煤业未严格落实对外包队伍的管理职责。未对温州锐峰公司进驻人员进行严格把关，没有根据招标书的要求督促施工方配备符合要求的人员，在管理人员素质、数量不符合合同要求，回撤队伍临时拼凑的情况下仍然组织回撤作业；施工过程中多次现场发现职工违章作业，以罚代管，未有效制止井下违章作业行为。

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