【事故档案】新能矿业有限公司王家塔矿井“6·1”一般其他事故
物 料：–
化学反应：–
设 备：–
事故类型：生产安全责任事故
环 节：行道轨运送、安装过程
地 点：新能矿业有限公司王家塔矿井3-1至4-2中煤层南部区域疏水回风斜巷下山250m附近
人员伤亡：1人死亡
财产损失：245.786万元
环境污染：–
调查报告：有
现场图片：–
现场视频：–
2023年5月31日23时，王家塔矿井综掘二队由值班副队长张某国组织召开班前会，会上张某国安排在3-1煤至4-2中煤疏水回风斜巷运送道轨、铺设轨道、卧底等工作任务，并强调了作业安全注意事项，副班长郎某永安排赵某青排水、清理泵坑，翟某洲、王某军、张某、张某军4人运送道轨。约23时30分班前会结束，副班长郎某永带领人员（赵某青、翟某洲、王某军、张某军、张某、王某、崔某炉）共八人于6月1日0时许到达作业现场，副班长郎某永安排支护工赵某青排水、清理泵坑，其余人员约0时20许把倒车硐室的6根道轨全部抬到变坡点，准备将道轨由疏水回风斜巷坡顶变坡点运往下方道轨安装地点，副班长郎某永现场安排崔某炉去卧底，安排翟某洲、王某军、张某、张某军4人采用“滑道”（即两根道轨捆绑在一起，两人在道轨上方用绳拖拽、两人在下方拖拽）的方式往下运送道轨。现场安检员汲某海默许这种运送道轨的方式。0时50分许，4人开始往下运送道轨，运送过程中张某与王某军在前方拉，翟某洲与张某军在后面拽，运至下山180m附近时，因底板地面湿滑，翟某洲突然滑倒脱手，导致道轨随惯性快速下滑，随即4人大喊“道轨跑了，闪开、闪开”，此时在下山坡底附近进行排水作业的赵某青发现上面有人被撞并从巷道翻滚下来，赵某青立即大声呼喊“赶快往下走，撞着人啦”。1时许，赵某青翻过皮带与翟某洲、王某军、张某、张某军4人一起到达现场，发现伤者崔某炉处于侧卧位置，脚朝向坡顶方向，头朝向坡底方向，面部朝向右侧巷帮，后脑勺朝向皮带架，还有呼吸，鼻子上渗血，此时2根运送的道轨已经散开呈“八字”形，距离伤者大约0.4-0.5m。
事故发生后，支护工张某给值班队长张某国打电话汇报事故情况并要求派车，随后当班7人与安检员汲某海，用2张金属网将伤者抬到疏水回风斜巷坡顶倒车硐室处，6月1日1时20分许，郎某永去过渡站给张某国打电话要车并要求他联系120救护车，约10分钟后众人将伤者抬上皮卡车，张某、郎某永、王某随皮卡车升井。2时许，皮卡车在去往鄂尔多斯市中心医院东胜部途中与120救护车相遇，随车人员把伤者抬到救护车上面，并随救护车前往该医院，4时46分，医院宣布崔某炉经抢救无效死亡，死亡原因为创伤性大脑水肿，救援结束。
（一）直接原因
副班长郎某永违章指挥人员违反《王家塔矿井运输管理规定》和《技术措施》在斜巷运送道轨，作业人员运送过程中因底板泥泞滑倒，导致道轨失控，将在斜巷下方卧底作业的崔某炉撞击致死。
（二）间接原因
1.矿井现场管理不到位，现场安全监督检查不到位，区队无带班人员，职工违章作业、冒险蛮干。安检员安全生产现场检查失职，未及时制止违章指挥、违章作业行为。
2.矿井技术管理有漏洞，因疏水回风斜巷绞车无法正常使用，煤矿赶工期、抢进度，擅自改变道轨运送方式，编制的《技术措施》中人工扛运道轨劳动强度高、安全性差、可操作性不强，且措施中未明确在斜巷设置防护装置。
3.矿井及新能矿业公司事故隐患排查治理、风险辨识不到位，对《技术措施》内容中存在的风险和漏洞审查不认真，且各级管理人员均未及时发现并制止该违章作业行为。
4.矿井及新能矿业有限公司从业人员安全教育培训工作不到位，带班盯班及从业人员安全意识、自保互保意识、正规操作意识差。
（以上内容整理自国家矿山安全监察局内蒙古局发布的《新能矿业有限公司王家塔矿井“6·1”一般其他事故调查报告》）
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