【事故档案】长乐福建永旺建工集团“11.10”较大中毒窒息事故

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事故原因

（一）直接原因

11月10日8时许，胡某龙班组各3人分别到WJ1141#、WJ725#作业井收取堵水气囊，但未按操作规程作业，WJ725#井位于污水管网的下游，应该先于WJ1141#井收取堵水气囊，但两井的作业人员未协同作业，WJ1141#井堵水气囊随着气压减小，在污水的冲击下，顺利脱离管道，富含硫化氢的污水流入WJ1141#、WJ725#井及之间的管道，管内硫化氢迅速达到可立即威胁生命和健康的浓度，WJ725#井堵水气囊因受污水冲击未能顺利取出，未经有限空间作业培训的黄某未穿戴任何防护设备擅自下井收取堵水气囊，黄某中毒倒入污水中，事故发生，情急之下，彭某、胡某龙、徐某华未穿戴任何防护设备盲目施救，导致事故进一步扩大。

（二）间接原因

1.城市排水公司未认真履行发包方安全生产管理职责。与永旺建工公司签订的《建筑工程施工合同》未将有限空间作业风险列入安全生产管理范围；履行发包方安全生产统一协调管理职责不到位，安全管理浮于表面，对永旺建工公司有限空间作业审批、施工、完工验收、应急演练、人员安全教育培训存在的诸多问题监督不到位；对永旺建工公司项目经理廖某艺、技术负责人李某萍、材料员陈某艳、质量员罗某群等备案人员未在岗履职放任不管；对永旺建工公司违规将项目分包给不具备劳务资质的兆亿环境公司问题监管不到位；未将有限空间作业合同报送长乐区住房和城乡建设局备查。

2.永旺建工公司履行施工总承包职责不到位。将管道非开挖修复工程劳务作业分包给不具备劳务资质的兆亿环境公司实施；有限空间作业管理不规范，未对事发WJ1141#、WJ725#井之间污水管网修复有限空间作业闭环管理；有限空间安全教育培训不到位；项目部自开工以来的有限空间应急救援预案演练流于形式；项目备案人员廖某艺、李某萍、陈某艳、罗某群等人未在岗履职；有限空间管理台账对主要危害因素分析无硫化氢、一氧化碳，但在每次有限空间作业气体检测记录表中均有硫化氢、一氧化碳；三级安全教育记录表造假，10月23日上午，同一时段同一批人既参加安全生产教育培训又参加应急救援预案演练的内业资料。

3.华联世纪公司未认真履行项目监理职责。对该项目施工单位有限空间作业未实施全过程旁站；对胡某龙安全教育培训流于形式等问题督促检查不到位；WJ1141#、WJ725#污水井作业未实施闭环管理，11月10日上午8时许，胡某龙班组对WJ1141#、WJ725#污水井作业时，监理人员未在场监理，未能制止工人黄某违规下井，彭某、胡某龙盲目施救；制定的《长乐区污水处理厂及配套管网建设工程安全实施细则》照搬照抄，不切实际，部分内容与实际工序无关联，有限空间作业未列入重要监理范围。9月14日、10月25日、11月8日《监理工程师通知单》、《有限空间作业检查表》两张表所填的问题均不一样。

4.兆亿环境公司未取得劳务分包资质承接市政项目工程劳务作业；未制定安全管理制度，未建立健全安全生产责任制，未制定有限空间作业专项施工方案、安全操作规程、事故应急救援预案、安全技术措施等管理制度。

5.长乐区住房和城乡建设局对首占一区污水管网改造工程有限空间作业风险不重视。2023年4月25日，省住建厅印发《福建省住建行业有限空间作业安全管理暂行办法》，区住建局也印发了有限空间作业安全专项整治方案，但流于形式，未落实到行动上，未将有限空间作业监管列入年度检查计划，城市排水设施站工作人员两次到事故工程检查工作，均未发现安全隐患，对永旺建工公司有限空间作业存在的问题失管失察。

6.长乐区政府对辖区住建行业安全风险辨识不到位，未将市政工程有限空间作业安全列入重点监管范畴。

（以上内容整理自福州市应急管理部发布的《长乐福建永旺建工集团“11.10”较大中毒窒息事故调查报告》）